CUESTIONARIO PARA LA DETECCIÓN DE SÍNTOMAS RELACIONADOS AL DORMIR
El propósito de este cuestionario es ayudarlo a determinar el tipo de prueba que necesita para obtener un diagnóstico preciso.
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SI TIENE MÉDICO REFERENTE, CUAL ES SU NOMBRE?
MARQUE LA OPCIÓN DE LA SIGUIENTE LISTA SEGÚN CORRESPONDA:
SI
NO
Duermo acompañado
Tuve COVID19
Cuento con una o mas vacunas contra el COVID19
Tengo hipertensión arterial
Tengo diabetes
Tengo alguna enfermedad cardiovascular o del corazón
Tengo reflujo gastroesofágico
Tengo dolores de cabeza al despertar
Me despierto con la boca seca
Tomando en cuenta el último mes, marque el número que mejor describa la frecuencia de lo que le sucede: *
Nunca
Rara Vez
Ocasionalmente
Frecuentemente
Siempre
Tardo mucho en conciliar el sueño
Me despierto durante la noche o en la madrugada
La hora en que me acuesto varía mucho
Antes de dormir, pienso en cosas que me preocupan
Al acostarme, tengo una sensación extraña en las piernas que me hace moverlas, estirarlas o caminar
Al acostarme, tengo miedo de no poder dormir
Veo televisión o leo en la cama
Durante el día me recuesto y/o duermo una siesta
Tomo café o refresco de cola en la tarde o en la noche
Tomo bebidas alcohólicas
Me siento triste, o siento que no disfruto las cosas
Mientras duermo, siento que dejo de respirar o me despierto con falta de aire
Me han dicho que ronco fuerte
Al despertar siento que no descansé
Estoy cansado o somnoliento todo el día
Cuando me rio con fuerza o tengo un enojo fuerte, me caigo o siento debilidad en los músculos
Tengo sueños terroríficos que me despiertan
Mientras duermo, grito o camino
Tomo alguna pastilla para dormir

CUESTIONARIO DE SOMNOLENCIA DIURNA DE EPWORTH

Seleccione que tan frecuentemente siente que le da sueño en cada una de las siguientes situaciones:

 *
Nunca
Algunas veces
Muchas veces
Siempre
Sentado leyendo
Viendo la televisión
Sentado, inactivo en un lugar publico
Como pasajero en un viaje de una hora (o más) sin paradas
Acostado descansando por la tarde
Sentado platicando con alguien
Sentado cómodamente después de comer, sin haber tomado bebidas alcohólicas
Viajando en un transporte detenido en el tráfico
POR FAVOR PROPORCIONE UN NÚMERO DE WHATSAPP PARA COMPARTIRLE SUS RESULTADOS:
 *
(OPCIONAL) EN CASO DE ESTAR INTERESADO(A) EN REALIZARSE EL ESTUDIO DE SUEÑO A DOMICILIO PUEDE COMPARTIRNOS SU DOMICILIO PARA AGILIZAR EL PROCESO DE PROGRAMACION (CALLE, NUMERO, COLONIA, ALCALDIA, CODIGO POSTAL, ESTADO):
¡MUCHAS GRACIAS!

EN BREVE NOS PONDREMOS EN CONTACTO CON USTED.
MIENTRAS LO INVITAMOS A REVISAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN ESCANEANDO EL CÓDIGO QR:
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