110年菲力慈暉盃西洋棋錦標賽-個人健康聲明書

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本表單僅提供大會辦理本賽事使用

姓名 Name *

參賽組別 Section *

幼稚園組

國小低年級組(U8)

國小中年級組(U10)

國小高年級組(U12)

國中組(U14)

高中組(U16)

公開組(Open)

銀髮族祖

性別 Gender *

男 Male

女 Female

身份證字號 ID *

出生年月日 Date of birth *

職稱 *

選手 Player

教練 Trainer

裁判 Arbiter

工作人員 Staff

隨同人員及家長 Accompany

連絡電話 Contact No *

請問您過去14天是否有下列情形?一、有發燒、咳嗽或呼吸急促症狀(已服藥者亦需填寫[是])?Any symptoms recently? *

是 Yes

發燒 Fever

咳嗽 Cough

呼吸急促 Shortness of breath

否 No

Other:

請問您過去14天是否有下列情形?二、是否出國家/地區 Have been any country within 14 days? *

是 Yes

否 No

Other:

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