Domanda Buoni Spesa e Autocertificazione

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Modulo per la richiesta del buono spesa emergenza Covid-19 - Leggere con ATTENZIONE tutto il modulo

Cognome *

IL SOTTOSCRITTO

Nome *

Codice Fiscale *

Numero della Carta di Identità *

Data di rilascio della Carta di Identità *

YYYY

Comune di rilascio della Carta di Identità *

Data di scadenza della Carta di Identità *

YYYY

Data di nascita *

YYYY

Comune di Nascita *

Stato estero di nascita

da indicare solo se si è nati all'estero

Reddito mensile attuale *

Comune di Residenza *

Indirizzo di Residenza *

Nr. di telefono *

E-mail

CHIEDE

l’erogazione dei buoni-spesa di cui all'Ordinanza del Capo del Dipartimento della Protezione Civile n. 658 del 29.3.2020, adottata al fine di soddisfare i bisogni alimentari e garantire i beni di prima necessità alle famiglie le cui risorse economiche sono state penalizzate dalle conseguenze dell'emergenza Covid-19 e ai sensi e per gli effetti di quanto previsto agli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28.12.2000, altresì consapevole delle responsabilità penali previste dagli artt. 75 e 76 per false attestazioni e/o dichiarazioni mendaci, alla data di presentazione della presente istanza

DICHIARA *

di essere residente

di essere cittadino non appartenente all'UE in possesso di permesso di soggiorno in corso di validità

di essere cittadino non appartenente all'UE in possesso di richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno

di essere cittadino non appartenente all'UE in possesso di permesso di soggiorno UE per soggiornanti di lungo periodo

Required

DICHIARA che il proprio nucleo familiare è in stato di necessità derivante dalla riduzione del reddito netto disponibile complessivo del nucleo familiare per cause legate all’emergenza sanitaria COVID19, per le seguenti e documentabili ragioni intervenute a partire dal 23 febbraio scorso: *

perdita di lavoro per licenziamento da parte di almeno un componente del nucleo famigliare (indicare sotto il cognome e nome)

riduzione dell’orario di lavoro o sospensione della prestazione con riflesso sul relativo trattamento retributivo da parte di almeno un componente del nucleo famigliare (indicare sotto il cognome e nome)

mancato rinnovo di contratti a termine o di lavoro atipici da parte di almeno un componente del nucleo famigliare (indicare sotto il cognome e nome)

sospensione attività libero professionali, autonome e a partita IVA da parte di almeno un componente del nucleo famigliare (indicare sotto il cognome e nome)

sospensione/cessazione dell’erogazione del Reddito di Cittadinanza (indicare sotto il motivo)

decesso di un componente percettore di reddito con impossibilità di attendere esito procedure di reversibilità INPS e di successione

altra tipologia di evento intervenuto dopo il 23/02/2020 che ha comportato calo del reddito familiare (indicare sotto il motivo)

Required

Cognome e nome familiare o motivazione *

In relazione alla risposta precedente indicare il nominativo del/i familiare/I interessato/i o la motivazione come specificato fra parentesi

Nucleo familiare con minore/i di 3 anni di età che si trova nelle condizioni economiche tali da non poter soddisfare i bisogni primari del/i minori *

DICHIARO che il saldo dei conti correnti intestati ai componenti del nucleo familiare, al 31/03/2020 non supera la somma complessiva di € 5.000 *

DICHIARO che il mio nucleo familiare, oltre allo scrivente, è così composto

Indicare per ogni componente della famiglia, escluso chi sta compilando la domanda, Cognome, Nome, relazione di parentela con il richiedente (moglie, figlio, genitore...) e reddito mensile attuale

Familiare1 - Cognome

Familiare1 - Nome

Familiare1 - Parentela