ແບບຟອມການຂໍຄວາມຍິນຍອມຂອງນັກຮຽນສຳລັບການທົດສອບຫາເຊື້ອພະຍາດອັກເສບປອດ ໂຄວິດ-19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ຊື່ຂອງພໍ່ ຫຼື ແມ່/ຜູ້ປົກຄອງ ເປັນຕົວພິມໃຫຍ່: *

ເບີໂທລະສັບ/ເບີມືຖືຂອງພໍ່ ຫຼື ແມ່/ຜູ້ປົກຄອງ: *

ທີ່ຢູອີເມວຂອງພໍ່ ຫຼື ແມ່/ຜູ້ປົກຄອງ: *

ຊື່ຂອງນັກຮຽນ *

ນາມສະກຸນນັກສຶກສາ *

Address Line 1 *

Address Line 2

City *

Zipcode *

ວັນເກີດ: *

(MM/DD/YYYY)

YYYY

Gender *

Female

Male

Transgender

Race *

American Indian or Alaska Native

Asian

Black or African American

Native Hawaiian and Other Pacific Islander

White

Other Race

Ethnicity *

Hispanic or Latino

Not Hispanic or Latino

ເລກນັກສຶກສາ # *

This is your child's LASID or Lunch Number, a 6-digit number beginning with 2, ex: 293456, used to log onto computers.

ໂຮງຮຽນ *

ລະດັບຊັ້ນຮຽນ: *

ຫ້ອງຮຽນ

(if applicable)

ນັກຮຽນທີ່ມີຊື່ຂ້າງເທິງໄດ້ຮັບການວິນິໄສວ່າເປັນພະຍາດອັກເສບປອດ ໂຄວິດ-19 (COVID-19) ໃນໄລຍະ 90 ວັນທີ່ຜ່ານມາບໍ?: *

ແມ່ນ

ບໍ່ແມ່ນ

ຄວາມຍິນຍອມ *

ຂ້າພະເຈົ້າຍິນຍອມ

ລາຍເຊັນຂອງພໍ່ ຫຼື ແມ່/ຜູ້ປົກຄອງ: *

ກະລຸນາພິມຊື່ຂອງທ່ານ

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Lowell.k12.ma.us. Report Abuse