Ames学 歧视/欺凌/骚扰投诉表Discrimination/Bullying/Harassment Complaint Form
任何艾姆斯学区的员工、志愿者或学生如果认为自己是被歧视、被欺凌、被骚扰、被性骚扰或被性侵害的受害者，请填写并提交此表格通知本地学区。虽然我们接受匿名报告并将对其进行审查，但是请注意，本地学区在处理和回应匿名报告方面的能力有限。

艾姆斯学区强烈要求所有学生，家长和第三方及时向各所在学校的领导报告有关歧视、欺凌、骚扰和四级违反问题——包括性行为不当、歧视和骚扰。对投诉的调查将是保密的，只有在公平、公正和彻底调查所需的范围内，以及在正当程序所需的情况下，才会公布识别信息。

本区员工必须立即将他们了解到的有关潜在的违反第九条规定的信息报告给所在学校的领导。我们强烈要求本区员工立即报告任何潜在的歧视、欺凌或骚扰行为。

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日期 / Date *
月 / 日 / 年
MM
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DD
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YYYY
名字 / First Name
例如：王小明，在此输入“ xiaoming ”
姓氏 / Last Name
例如：王小明，在此输入“ Wang ”
你是为自己还是为他人填写此表？(如果你是代表他人提交，请注明个人身份）。 *
Are you filing out this form for yourself or someone else? (Please identify the individual if you are submitting on behalf of someone else.)
你认为谁或哪个单位歧视、骚扰或欺负了你（或其他人）？ *
Who or what entity do you believe discriminated against, harassed, or bullied you (or someone else)?
事件发生的日期和地点。 *
Date and place of incident:
事件发生在哪个地址/学校？ *
At what address/building was the incident?
证人的姓名（如果有） *
Names of any witnesses (if any):
指控的歧视、骚扰或欺凌的性质（请勾选所有适用的） *
Nature of discrimination, harassment, or bullying alleged (check all that apply):
Required
请描述所发生的事情，以及为什么你认为你或其他人受到了歧视、骚扰或欺凌。请尽可能的具体。 *
Please describe what happened and why you believe that you or someone else has been discriminated against, harassed, or bullied. Please be as specific as possible.
可以联系你吗？如果可以，请提供您的电子邮件地址和/或电话号码，以便跟进。
May we contact you? If so, please provide your email address and/or phone number for follow-up.
我同意，就我所知，本表上的所有信息都是准确和真实的。请输入你的名字作为你的电子签名。如果是匿名申请，请输入 "ANONYMOUS / 匿名"。 *
I agree that all of the information on this form is accurate and true to the best of my knowledge. Please type your name as your electronic signature. If filing anonymously, please type "anonymous."
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