[JILD]カウンセリングお申込フォーム
この度は、ライフデザインカウンセリングに興味を持っていただき、誠にありがとうございます。
お問い合わせにつきましてもこちらのフォームより承ります。

【お申し込みの流れ】
・ご回答いただいた内容をもとに、事務局サポート窓口より、カウンセラーの日程調整の上ご返信いたします。
・下記、注意事項をよくお読みいただいた上で、お申し込みください。
・2〜3営業日中にご返信いたしますが、万が一返信のない場合には、お手数ですが、再度、ご連絡いただきますようお願いいたします。尚、受信設定により、迷惑メールボックスに入っている可能性がございますのでご確認いただけますと幸いです。

【注意事項】     

(1)原則として回数や時間の延長及び追加料金はございません。継続してカウンセリングを受けたい方は、別途ご相談ください。

(2)カウンセラーは弊所の倫理規定(https://jild.org/ethicalcodes)に則り、所長の水野修次郎によるスーパービジョン(指導)を受けております。

(3)スーパービジョンの際、カウンセリングの内容についての共有にご協力をお願いいたします。また、相談者の承諾をいただいた上で、事例検討や研究実施のためデータ等の提供をお願いする場合がございます。いずれも、個人の特定ができないように倫理的配慮を行います。


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カウンセラー選定の際の参考にいたします。差し支えない範囲でご回答ください。
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ご希望の日時
※複数回答可
午前(9:00〜12:00)
午後(13:00〜18:00)
夜(18:00〜22:00)
特に指定なし
平日
土曜日
日曜日・祝日
特に指定なし
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日程のご希望やご要望
具体的な日程のご希望やご要望がございましたらご記入ください。
ご相談内容/背景
カウンセラー選定の際の参考にいたします。可能な範囲でご回答ください。
フォーム上部の注意事項をご確認いただきましたら、チェックボックスにチェックを入れてください。 *
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