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7/8義肢装具フォーラム参加受付フォーム
このたびは当フォーラムにお申込みありがとうございます。
参加登録のためのGoogleフォームです。
以下のフォームに必要事項をご記入ください。
〈参加費〉
非会員 理学療法士：5000円
非会員 他職種：4000円
学生 ： 0円
申し込み後、こちらから2週間以内に返信がない場合は、
お手数ですがフォーラム事務局担当 川上 fumiakik@jadecom.jp までご連絡ください。
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フルネームでご記入ください。
苗字と名前の間には全角スペースを入れてください。
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３．振込用紙郵送先（郵便番号）
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自宅もしくは所属先、確実にお受け取り可能な郵送先をご入力ください。
ハイフン（-）は不要です。
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4．振込用紙郵送先（住所）
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自宅もしくは所属先、確実にお受け取り可能な郵送先をご入力ください。
番地、建物名、部屋番号まで入力をお願いいたします。
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5．職種
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非会員理学療法士
医師
作業療法士
義肢装具士
学生(大学院生は含みません)
Other:
６．連絡先電話番号
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