Numele mamei/sotiei (pentru cei casatoriti), numarul de telefon si adresa de e-mail
Your answer
Tata/sotul, telefon si e-mail
Numele tatalui/sotului (pentru doamnele casatorite) numarul de telefon si adresa de e-mail
Your answer
Factor deficient *
Required
Concentratia de factor *
Grupa sanguina *
RH *
Inhibitori *
Tip de tratament *
Required
Tip produs *
Introduceti denumirea ultimului factor facut si toate denumirile factorilor de care va amintiti ca le-ati facut. Daca nu ati facut inca factor, scrieti nu.
Your answer
Infectie HCV (virus hepatic C) *
Infectie HBV (virus hepatic B) *
Tratament interferon *
Tratament Non-Interferon *
Required
Articulatii afectate *
Va rugam completati toate articulatiile cu probleme
Required
Alte sangerari frecvente, sau probleme majore
Va rugam sa completati daca aveti alte probleme (de exemplu: hematurie, hemoragie digestiva, hemoroizi, epistaxis, etc)
Your answer
Interventii chirurgicale/ortopedice avute
Your answer
Interventii ortopedice dorite
Numarul de frati (baieti) vii
Daca nu aveti frati treceti 0 si la urmatoarea intrebare
Your answer
Numarul de frati bolnavi
Treceti numarul fratilor bolnavi de hemofilie, dintre cei vii.
Your answer
Numarul de surori
Your answer
Situatie surori
Certificat handicap
Daca ati avut mai multe certificate, bifati gradul de pe ultimul
Clear selection
Statut educational
Clear selection
Statut financiar
Mediu locuinta
Clear selection
Medicul curant din judetul tau si denumire spital *
Your answer
Denumire centru obtinere tratament si nume medic *
Altul decat cel din judetul tau si de unde primesti mai mult factor decat din judet
Your answer
Facebook
Mergeti pe pagina personala de facebook, copiati linkul si lipiti-l aici
Your answer
Vreti sa va implicati intr-o asociatie de pacienti? *
Persoana contact in caz de urgenta
Numele si numarul de telefon
Your answer
Consideratii despre formular
Your answer
Sunt de acord ca datele mele personale sa fie prelucrate de Asociatia Romana de Hemofilie *
Acord GDPR
Aceste date vor fi tratate confidenţial, în conformitate cu prevederile Directivei CE/95/46 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, transpusă prin Legea nr. 677/2001 privind protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date cu modificările şi completările ulterioare, precum şi prevederile Directivei 2002/58/CE privind prelucrarea datelor cu caracter personal şi protecţia vieţii private în sectorul comunicaţiilor electronice, transpusă prin Legea nr. 506/2004.