Camp de jour spécialisé en danse
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Nom de l'enfant *
Date de naissance *
MM
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DD
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YYYY
Numéro d'assurance-maladie *
Adresse complète et code postal *
Nom du parent payeur *
Numéro de téléphone *
Adresse courriel *
Numéro d'assurance sociale du parent payeur (Relevé 24) *
Nom de l'autre parent
Numéro de téléphone
Adresse courriel 
Autre personne responsable en cas d'urgence *
Lien avec l'élève *
Numéro de téléphone *
Informations d'ordre médical
L'élève souffre-t-il des troubles suivants ?
Pour chaque trouble, veuillez indiquer le type, la fréquence et le traitement requis
L'élève possède-t-il un système d'injection d'adénaline (ex. EPIPEN) prescrit par un médecin en cas d'urgence ? *
Votre enfant prend-t-il des médicaments ? *
Y a-t-il des activités contre-indiquées auxquelles votre enfant ne peut s'adonner ? *
Si oui, veuillez préciser.
Autorisation médicale *
Required
Autorisation pour diffusion d'images *
Choix des activités *
Required
Besoin du service de garde le matin *
Required
Besoin du service de garde en fin d'après-midi *
Required
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