JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
QUESTIONNAIRE POUR LES SOINS À LA CARTE (GÉNÉRAL)
Sachez que toute l'information que vous nous partagez est confidentielle et que c'est dans le but de mieux répondre à vos besoins
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nom, Prénom
*
Your answer
Pronoms (facultatif)
Your answer
Date d'aujourd'hui :
*
MM
/
DD
/
YYYY
Date de naissance
MM
/
DD
/
YYYY
Courriel
*
Your answer
Adresse complète (rue, ville, province, code postal)
*
Your answer
Numéro de téléphone
*
Your answer
Profession
Your answer
Date de ton soin?
*
MM
/
DD
/
YYYY
Avez-vous besoin un reçu d'assurances?
*
Oui
Non
Combien d'heures du soin vous avez choisi?
*
1 heure
2 heures
3 heures
Pour votre soin à la carte, veillez choisir entre les choix suivantes.
Pour un soin de 1 heure, choisissez 1 soin.
Pour un soin de 2 heures, choisissez 2 soins.
Pour un soin de 3 heures, choisissez 3 soins.
*
Manteada
Temazcal humain
Bain aux herbes
Bain vapeur vaginal
Cerrada
Required
Est-ce votre premier contact avec la medicine traditionnelle mexicaine?
*
Oui
Non
Other:
Quelle est la raison de votre demande? (vous pouvez sélectionner plusieurs raisons)
*
honorer changement de cycle de femme, homme
anniversaire
mariage
divorce / séparation
chirurgie
avortement
maternité
adoption
fausse-couche
décès périnataux
chemin de fertilité
formation soin rituel
Other:
Required
Spécifiez l'intention pour ce soin rituel (sachez que vous pouvez changer d'idée la journée même)
Your answer
Quelles émotions ressentez-vous au sujet de l’intention que vous adressez à ce soin?
Your answer
Avez-vous des souvenirs douloureux qui se sont réveillés suite à ce que vous vivez? Si oui, voulez-vous nous parler un peu à ce sujet?
Your answer
Est-ce qu'il y a des facteurs stressants que vous vivez en ce moment
Your answer
Qu'est-ce que vous aide à vous sentir mieux?
Your answer
Qu'est-ce qui vous fait sentir mal?
Your answer
Avez-vous un.e partenaire? Si oui, quel est son nom?
Your answer
Si vous avez des enfants, quels sont leur prénoms et leur âge?
Your answer
Date des dernières menstruations?
MM
/
DD
/
YYYY
Avez-vous des problèmes de
*
Asthme
Basse pression
Champignon
Dépression
Diabète
Douleur ou infection au seins
Haute pression
Hemorroides
Mal de tête
Pieds d'athlètes
Problèmes cutanés
Problèmes cardiaques
Problèmes digestifs
Stress/Anxiété
Varices/Phlébite
Verrues plantaires
Aucun
Papillomavirus
Endométriosis
Candida
Eczéma vaginal
Herpes
Other:
Required
Avez-vous des allergies? Avez-vous plus spécifiquement des allergies ou problématiques de peau (eczéma, psoriasis...etc.)?
*
Your answer
Pour les soins chez Andréa: Êtes-vous allergique aux chats?
Oui
Non
Clear selection
Avez vous un stérilet?
Oui
Non
Clear selection
Êtes-vous claustrophobe?
*
Oui
Non
Avez-vous eu des accidents, des lésions, des chirurgies ou des traumatismes importants? Si oui, lesquels?
Oui
Non
Clear selection
Spécifiez, si vous avez répondu oui :
Your answer
Avez-vous tendance à avoir froid durant un soin?
Oui
Non
Peut-être
Clear selection
Si vous recevez le bain aux herbes…
Vous êtes à l'aise d'être nu.e
Vous préférez porter un maillot de bain / muslin
Vous préférez prendre le bain seul.e
Clear selection
Êtes-vous...?
*
Omnivore
Végétarien.ne
Végétalien.ne
Intolerant.e aux produits de vache
Pas miel
Pas sirop d'érable
Pas cannelle
Required
Comment avez-vous entendu parler de Collective Rebozo et du soin rituel?
*
Un.e ami.e
Un.e thérapeute
Facebook
Instagram
Other:
Required
Si vous avez été référé.e par un.e thérapeute ou un.e ami.e souhaitez-vous nous partager leur nom?
Your answer
Souhaitez-vous recevoir notre infolettre?
Oui
Non
Clear selection
Merci de votre confiance!
Au plaisir d'accompagner et honorer votre cheminement
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
