Formularz zgłoszeniowy do grupy terapeutyczno-rozwojowej dla młodzieży metodą terapii tańcem i ruchem || Fundacja AKME

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Zajęcia odbywają się w poniedziałki, od 18:30 do 19:30 przy ul. Bolka 8a w Poznaniu.

Prowadzące:

Justyna Kiraga - psycholożka i psychoterapeutka

Weronika Halwa - psychoterapeutka w trakcie szkolenia specjalizacyjnego

Superwizja: Izabela Guzek oraz Małgorzata Wiśniewska

Imię i nazwisko dziecka *

Wiek dziecka w momencie przystąpienia do zajęć terapeutycznych *

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna *

numer telefonu do rodzica/opiekuna *

adres e-mail o rodzica/opiekuna *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych w powyższym formularzu, w celu przeprowadzenia rekrutacji oraz ewentualnego kontaktu na etapie uczestnictwa dziecka w zajęciach terapeutycznych.
*

TAK

Przyjęłam/Przyjąłem do wiadomości, że administratorem moich danych osobowych jest Fundacja AKME z siedzibą w Poznaniu (60 – 681), ul. Wachowiaka 8A, wpisana do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej pod numerem KRS 0000499852, dla której dokumentację rejestrową prowadzi Sąd Rejonowy Poznań – Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy KRS, posiadająca numer NIP 777 323 81 50. *

TAK

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms