JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ตรวจคัดกรอง
ลงทะเบียนนัดหมายออนไลน์ เพื่อความสะดวกของลูกค้าทุกท่าน กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน และรับรองการปกปิดข้อมูล เฉพาะลงทะเบียนกับทางคลินิคเท่านั้น ขอบคุณค่ะ
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
เลือกประเภทการตรวจ
*
มะเร็งเต้านม
มะเร็งปากมดลูก
Required
ชื่อ-นามสกุล
*
Your answer
หมายเลขบัตรประชาชน
*
Your answer
วัน-เดือน ปีเกิด (คศ. = พศ.-543)
*
MM
/
DD
/
YYYY
ที่อยู่
*
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์
*
Your answer
อาชีพ
*
Your answer
ประวัติแพ้ยา - แพ้อาหาร
*
Your answer
โรคประจำตัว
*
ไม่มี
มี (ระบุ)
Required
วันที่นัดตรวจ
*
MM
/
DD
/
YYYY
ระบุเวลา
*
Time
:
AM
PM
แจ้งความจำเป็นอื่นๆ
หากท่านเคยได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโควิด-19 กรุณาระบุ
Your answer
แบบฟอร์มตรวจคัดกรองโควิด-19
ท่านมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้หรือไม่
*
มี
ไม่มี
มีไข้หรืออุณหภูมิสูงตั้งแต่ 37.5 ํcขึ้นไป
มีอาการไอ น้ำมูก เจ็บคอ
ไม่ได้กลิ่น ลิ้นไม่รับรส
หายใจเร็ว หายใจเหนื่อย หายใจลำบาก
มี
ไม่มี
มีไข้หรืออุณหภูมิสูงตั้งแต่ 37.5 ํcขึ้นไป
มีอาการไอ น้ำมูก เจ็บคอ
ไม่ได้กลิ่น ลิ้นไม่รับรส
หายใจเร็ว หายใจเหนื่อย หายใจลำบาก
ท่านมีประวัติเดินทาง
*
เคย
ไม่เคย
14 วันที่ผ่านมาท่านอาศัย/เดินทางในพื้นที่เสี่ยง
14 วันที่ผ่านมา พบปะกับบุคคลจากพื้นที่เสี่ยง
เคย
ไม่เคย
14 วันที่ผ่านมาท่านอาศัย/เดินทางในพื้นที่เสี่ยง
14 วันที่ผ่านมา พบปะกับบุคคลจากพื้นที่เสี่ยง
พัทลุงอินเตอร์การแพทย์ขอขอบคุณในการลงทะเบียนกับเราค่ะ
หมายเหตุ
เมื่อทำการกรอกแบบฟอร์มเรียบร้อยแล้วท่านจะได้รับการติดต่อเพื่อยืนยันนัดหมายจากเจ้าหน้าที่ หากไม่ได้รับการติดต่อภายใน 24 ชม. กรุณาโทร.074-610 554
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
