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成人予診票
ご来院、ご予約ありがとうございます。問診票のご回答にご協力をお願いいたします。
受診前にご連絡差し上げる場合がございますので必ず事前に
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ご予約をまだされていない方は、先にこちらの
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※12歳以上の方が対象の問診票となります
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お名前
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性別
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男
女
【女性の方】
妊娠の可能性はありますか？
いいえ
妊娠中
授乳中
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【ご妊娠中の方】週数をお聞かせください
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生年月日
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MM
/
DD
/
YYYY
年代
*
Choose
19以下
20~24
25~29
30~34
35~39
40~44
45~49
50~54
55~59
60~64
65~69
70~74
75~79
80以上
お住まいの郵便番号
*
ハイフン（-）を入れてご回答ください
例：000-9999
Your answer
住所
*
Your answer
携帯番号（または自宅の固定電話）
*
半角数字、またハイフン（-）を入れてご回答ください
Your answer
ご職業
*
正社員
医療従事者
契約・派遣社員
会社員役員
自営業
パート・アルバイト
学生
専業主婦/主夫
その他
当院を知ったきっかけを一つ教えてください
*
知人からの紹介
家族からの紹介
Googleマップ
パソコンのホームページ
スマートフォンのホームページ
通りがかりに建物を見て
SNS（インスタグラムなど）を見て
その他
ご紹介の方は、紹介者様のお名前をご記入ください
Your answer
「その他」を選択された方はこちらにご記入ください
Your answer
本日はどうされましたか？（複数選択可）
*
歯が痛い
痛くないが虫歯がある
詰め物被せ物がはずれた
歯茎から出血する
歯周病が気になる
歯並びが気になる
クリーニング希望
歯を白くしたい
入れ歯のご相談
インプラントのご相談
Other:
Required
内科的なご病気があればチェックを入れてください
*
複数選択可
なし
心臓
肝臓
リウマチ
腎臓
糖尿病
高血圧
脳血管障害
胃腸
喘息
血液疾患
結核
骨粗鬆症
肝炎
Other:
Required
高血圧を選択された方は、数値をご記入ください
例： 171/100 mmHg（単位は省略可）
Your answer
肝炎を選択された方は、以下よりお選びください
A型
B型
C型
D型
E型
Clear selection
現在服用されているお薬があればご記入ください
※ある場合は、お薬手帳をご持参ください
Your answer
かかりつけの病院・担当医がお決まりであればご記入ください
例：〇〇病院内科の▽▽先生
Your answer
お薬、食べ物、素材などアレルギーがおありでしたらご記入ください
*
※特にない場合はなし、とご入力ください
Your answer
口腔環境についてのご質問
①歯磨きのタイミングを教えてください
*
複数選択可
起床後
朝食後
昼食後
夕食後
寝る前
Required
②喫煙習慣はありますか？
*
はい
いいえ
過去に喫煙していたが今はしていない
喫煙習慣のある方は、
1日量を教えてください
例：10本くらい
Your answer
最後に歯科医院を受診したのはいつですか？
*
歯医者は初めて
1~2ヶ月以内
半年以内
3年以内
5年以内
10年以内
それ以上
差し支えなければ最後に行かれた歯科医院さんを教えてください
Your answer
ご自身に当てはまるものを選んでください
*
一人暮らし
親と同居
夫婦のみ
子と同居
単身赴任中
診療時に体調が悪くなったことなどはありますか？
*
複数選択可
なし
麻酔で気分が悪くなった
麻酔が効きにくい
血が止まりにくい
貧血をおこした
Required
その他診療時に配慮してほしいことがあれば、ご記入ください
例：耳が聞こえにくい、腰が痛いなど
Your answer
治療方針、ご希望に当てはまるものにチェックを入れてください
*
複数選択可
治してほしいところのみ処置希望
悪いところは全て治したい
銀歯など見た目を良くする治療をしたい
多少費用がかかっても、自分が納得のいく説明・治療を受けたい
担当医制でなくても良いので、短期間で治療を終えたい
Required
転居（転勤・引越し）の予定はありますか？
*
はい
いいえ
わからない
ご来院できない曜日や時間帯が決まっているようであれば教えてください
Your answer
当院に希望することがあれば気兼ねなくご記入ください
Your answer
治療明細についてご希望をお聞かせください
*
必要ない
必要
ご自身の歯並びについて
ご自身の歯並びで気になることはありますか？
*
特に気にならない
気になっている
これまで矯正相談・治療に行かれたことはありますか？
ない
相談したことがある
治療したことがある
Other:
Clear selection
歯並びで気になることは何ですか？
特にない
出っ歯
受け口
ガタガタ・八重歯
開咬（上下前歯同士で噛めていない）
すきっ歯
前歯の隙間
交叉咬合（部分的に噛み合わせが反対の状態）
Other:
【歯並びが気になる方】事故などで顔・歯・顎を打ったことはありますか？
はい
いいえ
わからない
Clear selection
【歯並びが気になる方】
ご家族（祖父母含む）で歯並びやお口元が、あるいはお顔立ちが似ている方はいらっしゃいますか？
いる
いない
わからない
Clear selection
【歯並びが気になる方】矯正についてなにかご要望などありましたらご記入ください
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