JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบสำรวจความประสงค์ของคลินิกการพยาบาลและผดุงครรภ์ในการเข้าร่วมเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
1. ชื่อคลินิกการพยาบาลและผดุงครรภ์
*
Your answer
จังหวัด
*
Choose
นครสวรรค์
กำแพงเพชร
พิจิตร
อุทัยธานี
ชัยนาท
อำเภอ
*
Your answer
2. ผู้ประสานงาน
- ชื่อ/สกุล
*
Your answer
- เบอร์โทร
*
Your answer
- ID line
*
Your answer
- E mail
*
Your answer
3. ข้อมูลทั่วไป
ใบอนุญาต
*
มีใบอนุญาตให้ประกอบกิจการสถานพยาบาล (สพ.7)
มีใบอนุญาตให้ดำเนินการสถานพยาบาล (สพ.19)
Required
มีพยาบาลวิชาชีพปฏิบัติงานตลอดเวลาที่เปิดให้บริการ (คน) ** กรอกตัวเลขได้เลย
Your answer
เปิดให้บริการ . . . . . (ชั่วโมง/วัน) ** กรอกตัวเลขได้เลย
Your answer
รวมเป็น . . . . . (ชั่วโมง/สัปดาห์) ** กรอกตัวเลขได้เลย
Your answer
3. ความประสงค์ในการเข้าร่วมเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
*
ประสงค์เข้าร่วม
สนใจ แต่ยังไม่เข้าร่วม
ไม่ประสงค์เข้าร่วม
4. บริการที่สนใจเข้าร่วม
*
การให้ยาตามแผนการรักษา (ยาพ่น, ยาฉีด)
การบริการพยาบาลพื้นฐาน (ทำแผล, ใส่NG tube / Urine Catheter)
การบริการดูแลสุขภาพผู้ป่วยที่บ้าน
บริการคัดกรองโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง และปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจ
บริการ ANC
บริการยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดรับประทาน
บริการถุงยางอนามัย
Required
เรียนเชิญสแกนเข้า Group Line “คลินิกพยาบาล เขต 3” เพื่อติดตามข่าวสาร
ขอบคุณสำหรับการตอบแบบสำรวจ
ลุ้นของรางวัลโดยการ Capture หน้า “ส่งคำตอบสำเร็จ”
แล้วส่งเข้า Group Line “คลินิกพยาบาล เขต 3” ตาม QR code ด้านบนได้เลยค่ะ
ภายใน วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 และประกาศผู้รับรางวัลใน Group Line ต่อไปค่ะ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
