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第32回VsignCUP 新型コロナウィルス感染症（COVID-19）についての確認書
体調管理チェックシート
提出日2021年11月7日
※1名につき1枚の提出が必要となります。
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ご参加者、引率者、及び大会関係者は大会当日迄必ず入力お願い致します。
※下記の「個人情報の取り扱いについて」をご確認頂き、同意の上ご入力をお願いします。
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Your answer
大会2週間前における下記の事項の有無
*
①平熱を超える発熱
②咳、のどの痛みなど風邪の症状
③倦怠感、息苦しさなどの症状
④嗅覚、味覚の異常の症状
⑤身体が重い、疲れやすい等の症状
⑥コロナ感染陽性とされた人との濃厚接触
⑦同居家族、身近な知人に感染が疑われる方がいる
⑧過去2週間以内に政府より入国制限、観察期間を必要とされる国、地域等への渡航、該当在住者との濃厚接触
全て無し
Required
※上記項目に1つでも該当する場合、感染拡大防止の為大会へのご参加はご遠慮お願い致します。
下記フォーマットで体温を選択してください。
10/25(月）
Choose
36.0以下
36.1~36.5
36.6
36.7
36.8
36.9
37.0
37.1
37.2
37.3
37.4
37.5以上
10/26(火）
Choose
36.0以下
36.1~36.5
36.6
36.7
36.8
36.9
37.0
37.1
37.2
37.3
37.4
37.5以上
10/27(水）
Choose
36.0以下
36.1~36.5
36.6
36.7
36.8
36.9
37.0
37.1
37.2
37.3
37.4
37.5以上
10/28(木）
Choose
36.0以下
36.1~36.5
36.6
36.7
36.8
36.9
37.0
37.1
37.2
37.3
37.4
37.5以上
10/29(金）
Choose
36.0以下
36.1~36.5
36.6
36.7
36.8
36.9
37.0
37.1
37.2
37.3
37.4
37.5以上
10/30(土）
Choose
36.0以下
36.1~36.5
36.6
36.7
36.8
36.9
37.0
37.1
37.2
37.3
37.4
37.5以上
10/31(日）
Choose
36.0以下
36.1~36.5
36.6
36.7
36.8
36.9
37.0
37.1
37.2
37.3
37.4
37.5以上
11/1(月）
Choose
36.0以下
36.1~36.5
36.6
36.7
36.8
36.9
37.0
37.1
37.2
37.3
37.4
37.5以上
11/2(火）
Choose
36.0以下
36.1~36.5
36.6
36.7
36.8
36.9
37.0
37.1
37.2
37.3
37.4
37.5以上
11/3(水）
Choose
36.0以下
36.1~36.5
36.6
36.7
36.8
36.9
37.0
37.1
37.2
37.3
37.4
37.5以上
11/4(木）
Choose
36.0以下
36.1~36.5
36.6
36.7
36.8
36.9
37.0
37.1
37.2
37.3
37.4
37.5以上
11/5(金）
Choose
36.0以下
36.1~36.5
36.6
36.7
36.8
36.9
37.0
37.1
37.2
37.3
37.4
37.5以上
11/6(土）
Choose
36.0以下
36.1~36.5
36.6
36.7
36.8
36.9
37.0
37.1
37.2
37.3
37.4
37.5以上
選択肢 13
≪個人情報取り扱いについて≫
本確認書は新型コロナウィルス感染症の拡大を防止するため、大会参加者および大会関係者の健康状態を確認することを目的とします。
本確認書にご記入いただいた個人情報は、健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためのみに利用します。
また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ず第三者に提供は行いません。
大会会場にて感染症患者、またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。
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