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パラ卓球 舟山真弘後援会入会(寄付)のお申し込み
私は、パラ卓球 舟山真弘後援会の主旨に賛同し、舟山選手の活動を支援する為、入会(寄付)いたします。
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氏名（法人の場合： 法人名または団体名）
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担当部署 ＆ 担当者名(法人の場合)
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住所(または所在地)
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例：〒171-0021 東京都豊島区西池袋2-21-8-204
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電話番号
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FAX番号
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メールアドレス
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支援方法をお選びください。
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会員と寄付の両方の場合は、複数お選びください。
会員として支援（個人会員：5,000円/口）
会員として支援（法人・団体会員：20,000円/口）
会員として支援（特別会員：100,000円/口）
寄付で支援（2,000円以上でお願いします）
Required
会員の場合は口数、寄付の場合は金額、会員と寄付の場合は両方をご入力ください。
*
※寄付の場合は、2,000円以上でお願いいたします。（例①：会員2口 ／ 例②：寄付20,000円 ／ 例③：会員1口と寄付10,000円）
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お振込み予定日
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【振込先口座情報】銀行名：みずほ銀行／支店名／新宿西口支店(353)／種類：普通／口座番号：1591708／口座名義：パラ卓球 舟山真弘後援会(パラタッキュウ フナヤママヒロコウエンカイ)
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※ご入金に関して、特にご連絡はいたしませんが、領収証等必要な場合はコメント欄にその旨ご入力ください。
会員名の掲載について
「会員として支援」の方のみ ※「寄付で支援」の方は掲載対象外となりますのでご了承ください。（法人の場合： 法人名または団体名）
希望する
希望しない
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パラ卓球 舟山真弘後援会について、どこでお知りになりましたか？
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紹介者がいらっしゃる場合は、紹介者の方のお名前もご入力ください。
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確認事項
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私は、パラ卓球 舟山真弘後援会規約を確認しました。
Required
コメント欄
舟山選手への応援メッセージや後援会へのメッセージなどがあればご入力ください。
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ご入会(ご寄付)をいただき、誠にありがとうございました。
※ご入力いただいた個人情報は、後援会WEBサイト記載のプライバシーポリシーに従い適切に管理・保護いたします。
※退会される場合を除き、次年度以降も継続加入いただけるものとして、毎年事務局より会費をご案内させていただきます。
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