PUGOREGIS MINIMUS
26 de març 2022 (PUIG-REIG)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
NOM I COGNOMS
SEXE
Clear selection
DATA NAIXEMENT (format dd/mm/aaaa)
MM
/
DD
/
YYYY
CATEGORIA
Clear selection
CENTRE EDUCATIU/ENTITAT/CLUB
Si el teu centre educatiu/entitat, no hi és a la llista, especifica'l aquí:
TELÈFON CONTACTE
Tens Llicencia?
Clear selection
Nom i cognoms, DNI pare/mare o tutor/tutora
PROTOCOL PROTECCIÓ COVID 19: Declaro sota la meva responsabilitat: Que sóc coneixedor/a del context de pandèmia actual provocada per la Covid-19 i que accepto les circumstàncies i riscos que aquesta situació pot comportar durant el desenvolupament de les activitats, en les quals l'inscrit participa. Es farà ús de la mascareta, en tot moment, excepte quan s'esdevingui l'activitat esportiva en sí. Així mateix, entenc que el Consell Esportiu del Berguedà, no és responsable de les contingències que puguin ocasionar-se en relació a la pandèmia durant l'activitat. He estat informat del protocol. Que informaré l’entitat organitzadora sobre qualsevol variació en l’estat de salut del participant, compatible amb la simptomatologia Covid-19 mentre duri l’activitat, així com de l’aparició de qualsevol cas de Covid-19 en el seu entorn familiar o nucli proper.El participant presenta absència de malaltia i simptomatologia compatible amb la Covid-19 (febre, tos, dificultat respiratòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós. El participant, no ha conviscut o no ha tingut contacte estret amb una persona positiva de Covid-19 confirmada o amb una persona que ha tingut simptomatologia compatible en els 14 dies anteriors a la realització de l’activitat.
Clear selection
ATENCIÓ: Només marcar en cas de menor amb patologia crònica complexa considerada de risc per a la Covid-19: Que els serveis mèdics han valorat positivament i de manera individual la idoneïtat de la seva participació en l’activitat.
Clear selection
A FI I EFECTE DE TRAMITAR L'ASSEGURANÇA ESPORTIVA DE LA TEMPORADA ESCOLAR 2020-21, EL PREU DE LA QUAL ÉS DE 7€, ESTIC D'ACORD A LA CESSIÓ DE DADES I FOTOGRAFIES DE L'ACTIVITAT AL CONSELL ESPORTIU DEL BERGUEDÀ, en compliment de la LOPD, de la llei de protecció de dades us informem que al cedir-nos les vostres dades i segons l’article 5: Dret d’informació en la recollida de dades: 1. Els interessats als quals se sol•licitin dades personals han de ser prèviament informats de manera expressa, precisa i inequívoca: a) De l’existència d’un fitxer o un tractament de dades de caràcter personal, de la finalitat de la recollida de les dades i dels destinataris de la informació. b) Del caràcter obligatori o facultatiu de la resposta a les preguntes que els siguin plantejades. c) De les conseqüències de l’obtenció de les dades o de la negativa a subministrar-les. d) De la possibilitat d’exercir els drets d’accés, rectificació, cancel•lació i oposició. e) De la identitat i la direcció del responsable del tractament o, si s’escau, del seu representant.
Clear selection
Moltes gràcies
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy