Liberatoria per persone minorenni

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Per i partecipanti minorenni è richiesta una liberatoria da parte dei genitori e un'autorizzazione ad effettuare trasporti con auto private. Inoltre chiediamo di informarci su eventuali problemi di salute o necessità particolari dell'adolescente

Il sottoscritto (nome e cognome) *

Genitore/ tutore di... *

padre

madre

tutore legale

Nome e cognome del partecipante *

Nato il (data di nascita del partecipante) *

YYYY

Autorizzazione alla partecipazione *

...dichiaro di autorizzare il soggiorno del minorenne sopraccitato presso la struttura che organizza il seminario di Metamedicina per adolescenti "CREO LA MIA VITA". Organizzato da MESI Metamedicina Svizzera Italiana. Dichiaro inoltre di esonerare e sollevare lo staff organizzativo da ogni responsabilità civile e penale derivante dalla partecipazione, dalla permanenza e dal soggiorno del partecipante alle attività proposte durante il seminario, per gli eventuali incidenti o infortuni subiti ed in conseguenza di infortuni, danni cagionati a sé o a terzi ed a malori connessi dalla partecipazione al seminario, ivi compresi gli incidenti e infortuni derivanti dall’azione di altri partecipanti.

Required

Autorizzazione al trasporto in auto con veicoli privati *

Qualora risulti necessario per lo svolgimento dell'attività o per raggiungere la sede del seminario, autorizzo il trasporto del partecipante con autoveicoli privati guidati da animatori e/o organizzatori e collaboratori dello staff MESI

Required

Assicurazione responsabilità civile *

Dichiaro di avere un contratto di assicurazione di responsabilità civile, e di assumere eventuali danni cagionati dal partecipanti a persone/ cose o strutture

NON possiedo un'assicurazione Responsabilità civile privata e in caso di necessità mi impegno ad assumere i costi derivati da eventuali danni causati dal partecipante a persone/ cose o strutture

Required

Dichiarazione di autonomia nella presa a carico della cura e igiene personale *

... dichiaro inoltre che il partecipante è autonomo nella gestione della presa a carico della sua persona e capace di seguire istruzioni e regole di convivenza comunitaria. Riconosco e dichiaro che la permanenza del minore nella struttura avviene escludendo ogni rischio e responsabilità da parte di MESI, in particolare in caso di inosservanza delle regole prestabilite e comunicate al partecipante da parte dello staff organizzativo.

Required

Stato di salute *

Il partecipante gode di buona salute e il suo stato psicofisico è idoneo alla partecipazione alla vita e alle attività comunitarie e di gruppo e NON necessita di medicamenti/ cure/ attenzioni particolari

Il partecipante soffre del seguente disturbo della salute e necessita di cure o attenzioni particolari* (descrivere nello spazio sottostante)

*Descrivere il problema di salute e le cure necessarie (eventuali medicamenti e dosaggi)

Alimentazione e allergie *

Alimentazione onnivora

Alimentazione vegetariana

Alimentazione vegana

Allergie (specificare a cosa nello spazio "altro" che si trova qui sotto)

Other:

Required

Autorizzazione a produrre e/o pubblicare immagini, foto ed eventuali video-registrazioni che possano riguardare e/o in cui appare il partecipante sopraccitato per usi amministrativi, dimostrativi e per la promozione delle attività da parte di MESI Metamedicina Svizzera Italiana, a titolo completamente gratuito. *

SÌ, autorizzo la produzione e l'utilizzo di immagini in cui appare il partecipante sopraccitato

Autorizzo unicamente la presa di immagini- ricordo per i partecipanti

NON autorizzo la presa di immagini in cui appare il partecipante sopraccitato

Recapiti in caso di necessità *

Indicare tutti i numeri di telefono a cui rivolgersi in caso di necessità

Osservazioni comunicazioni

Comunicare eventuali particolarità o informazioni che possono essere determinanti per il buon svolgimento del seminario del soggiorno del partecipante

MESI - Metamedicina Svizzera Italiana - via Terricciuole 31 - Cugnasco (CH) metamedicina.ch@gmail.com - +41 79 6843603

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