PENDAFTARAN VAKSIN COVID-19 DI RS CITRA MEDIKA DEPOK PENDAFTARAN WAKTU VAKSIN 01/10/21
Vaksinasi COVID-19 di RS Citra Medika Depok untuk masyarakat umum dan lanjut usia (LANSIA) usia diatas 60 tahun, ASN, SDMK, Tenaga pendidik (Guru, Dosen yang terdata diDIKTI) dan Masyarakat umum dengan usia 18+ diwilayah Kota Depok.

Apabila ada yang mengisi link ini selain dari sasaran yang kami terima, maka kami tidak akan proses pendaftaran anda.

Mohon diisi dengan lengkap dan sesuai.
Siapkan persyaratan  sebelum mengisi link ini, dokumen dibawa saat hari H pelaksanaan vaksinasi untuk verifikasi kembali.

Info lebih lanjut hubungi PIC pendaftaran vaksin RS Citra Medika Depok (WA ONLY) : 0812 9514 1451

Terimakasih
Nama dan file yang terkait dengan akun Google anda akan direkam saat anda mengupload file dan mengirim formulir ini.

*wajib
PENDAFTARAN WAKTU VAKSIN *
Nama Lengkap *
NIK/KTP *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Usia *
Jenis Kelamin *
Required
No. Telp/WA *
Alamat Domisili *
Alamat KTP *
# Kategori sasaran lansia, ASN, SDMK, Tenaga Pendidik (Guru, Dosen yang terdata di DIKTI) *
Apakah ada kontak dengan orang yang sedang dalam pemeriksaan / terkonfirmasi / sedang dalam perawatan karena penyakit covid-19? *
Apakah anda mengalami gejala demam, batuk/pilek, sesak nafas dalam 7 hari terakhir? *
Note :
1. Sebelum mengirim pastikan data yang telah diisi adalah benar, apabila ada kesalahan pengisian/tidak sesuai dengan apa yang telah dijelaskan diatas, mohon maaf apabila ada kendala dalam pelaksanaan vaksinasi atau terkait sertifikat vaksin.
2. jika sudah terdaftar harap agar datang pada waktu yang telah ditentukan ! dan tidak akan mendapat kondirmasi dari pihak RS

Syarat & ketentuan :
Kriteria:
* Penduduk wilayah kota depok (Jika KTP di Luar Depok maka melampirkan surat domisil RT/RW)
* Membawa fotocopy KTP (wajib), BPJS (bila ada)

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms