Medische fiche Chirokamp 2022
Met deze individuele medische steekkaart geven jullie als ouder alle noodzakelijke inlichtingen
over uw kind aan de Chiroleiding. De leidingsploeg zal die informatie vertrouwelijk behandelen.
Dit document dient nog ondertekend te worden bij het binnenbrengen van de valiezen.
登入 Google 即可儲存進度。瞭解詳情
Naam + voornaam *
Gsmnummer ouder *
Afdeling *
Mutualiteit *
Naam huisarts *
Telefoon huisarts *
Werd uw kind gevaccineerd tegen tetanus? Zoja: wanneer? *
Uw kind lijdt aan:
清除選取的項目
Allergie voor bepaalde voedingsmiddelen:
Allergie voor bepaalde geneesmiddelen:
Allergie voor bepaalde stoffen:
Allergie voor bepaalde insecten:
Eet uw kind vegetarisch, halal of een ander specifiek dieet?
清除選取的項目
Moet uw kind tijdens het verblijf geneesmiddelen innemen? Zoja: welke, hoe dikwijls en hoeveel?
Kan uw kind zwemmen? *
Is uw kind vlug moe? *
Kan uw kind deelnemen aan sport en spel afgestemd op haar leeftijd? *
Ik geef als ouder/ voogd toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan ons kind een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillers en koortswerende medicatie toe te dienen: *
Ik geef als ouder/voogd mijn toestemming om wanneer er snelle reactie nodig is rechtstreeks contact op te nemen met de huisarts van mijn kind: *
Privacy: Foto’s van mijn dochter worden gepubliceerd op de facebookpagina van de Chiromeisjes van Wevelgem. *
Privacy: Foto’s van mijn dochter worden gepubliceerd tijdens de voorstelling van de kampdia’s. *
Andere inlichtingen:
提交
清除表單
請勿利用 Google 表單送出密碼。
Google 並未認可或建立這項內容。 檢舉濫用情形 - 服務條款 - 隱私權政策
Google 表單