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CLUB NEWMAN
INSCRIPCION COLONIA DE VERANO
TEMPORADA 2023
Por medio de la presente informo que mi hija/o/s, participara/n de la actividad
Llenar un formulario por hijo por favor
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* Indicates required question
MENOR
Apellido y nombre
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¿Durante que fechas estimo que mi hijo/a asistirá? (este dato es aproximado y ayuda a una mejor organización)
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Fecha de nacimiento
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MM
/
DD
/
YYYY
DNI menor
*
Your answer
Numero de socio (si no es socio aclarar quién es el socio al que se le debita el pago).
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2023
*
Sala 3 y 4 años
Sala 5 años
1° grado
2° grado
3°grado
4°grado
5°grado
6°grado
1° año
PADRE
Nombre y apellido
*
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DNI padre
*
Your answer
CELULAR padre
*
Your answer
MAIL padre
Your answer
MADRE
Nombre y apellido
*
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DNI madre
*
Your answer
CELULAR madre
*
Your answer
MAIL madre
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FICHA MEDICA
Sufre alguna alergia?
Si
No
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En caso de sufrir alergia, cual?
Your answer
Toma medicamentos?
Si
No
Clear selection
En caso de tomar medicamentos, cuales?
Your answer
Es celiaco?
Si
No
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Comentarios
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Obra Social y número de afiliado
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AUTORIZACION
Autorizo a mi hijo/a a retirarse solo/a de la colonia al finalizar la jornada
*
Si
No
Autorizo al Sr/a siguiente a retirar a mi hijo/a al finalizar la jornada
Your answer
Me comprometo a informar si hay actualizaciones de los datos en caso de variar
Si
No
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COVID - RESPETAR Y CUMPLIR LOS PROTOCOLOS ES RESPONSABILIDAD DE TODOS
Declaro que ante la primera sospecha de que alguno de mis hijos/as padece alguno/s de los sintomas de COVID 19 o haya estado en contacto estrecho, no asistira a la actividad de colonia y dare el aviso correspondiente
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