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カウンセリングルームやまふじ：ご利用のお申込み
差し支えのない範囲でご記入ください。
ご記入された内容は、当機関で秘密厳守とし、厳重に管理します。
ご記入後に、当機関をご利用されなくなった場合は、記載内容やお問い合わせのメールをただちに破棄いたします。
カウンセリング、SV お問い合わせ先 books-and-cats@winery.co.jp
企業研修、企業コンサルのお問い合わせ先 yamafuji@winery.co.jp
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Eメールアドレスをご記入ください
（間違いがないか必ずご確認ください！
携帯メールの場合、予約確認メールが届かないことがあるので、PCメールを受けとる設定になっているか、必ずご確認ください。＊初期設定で「PCメールを受けとらない」になっている場合、こちらからのメールが届かないことがあります。
）
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メールアドレス（予備）
メールが届かないかたがよくおられます。もう一度メールアドレスに間違いないかご記入いただくか、別のメールアドレスがあればご記入ください。こちらは携帯のメールでもかまいません。
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携帯番号
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ご利用になりたいサービスをお選びください。
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個人カウンセリング・受診相談
職場のメンタルヘルス・コンサルテーション
企業研修・グループ研修
事例コンサルテーション（個人：対人援助職のみ）
事例コンサルテーション（グループ）
コンパッション・フォーカスト・スーパービジョン（個人：対人援助職のみ）
コンパッション・フォーカスト・スーパービジョン（グループ）
Other:
Required
ご希望の場所をお選びください。オンライン、対面、ぶどう園での研修開催、職場での研修開催
対面 ：ぶどう園内カウンセリングルーム、研修スペース
オンライン・カウンセリング（ZOOM) ＊STOREを通じたクレジットカードによる前払い後、ご予約成立。料金は対面と同じです。
心療内科・精神科受診相談（対面・ZOOM）25分5000円 心療内科・精神科に受診すべきかどうか、受診したらどのような流れの治療になるかのご相談
職場訪問、職場での研修開催
Other:
Clear selection
ご利用になりたい日（第1希望：月・火・木・土・日）
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MM
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DD
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YYYY
ご利用になりたい日（第2希望：月・火・木・土・日）
MM
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DD
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YYYY
ご利用になりたい日（第3希望：月・火・木・土・日）
MM
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DD
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YYYY
ご利用になりたい時間帯のご希望をお聞かせください。
*
① 10：00～11：30
② 13：30～15：00
③ 16：00～17：30
④ 19：00～20：30
⑤21：00～22：30
こちらに記載のない時間帯でもご相談によって対応いたします。
Other:
職業、ご所属（職場、学校など）、またはご住所（差し支えのない範囲でかまいません）
Your answer
ご年齢
Your answer
当機関を何で知りましたか？
新聞、雑誌、テレビなど
SNS（Facebook,Twitter、インスタグラム、noteなど）
やまふじぶどう園ホームページ
医療機関、他のカウンセリング機関、カウンセラー、会社からの紹介
カウンセラー（山藤）の講義、研修を受けた
心の健康センターや厚生センター、保健所など
Other:
Clear selection
ご紹介者がいる場合はその方のご氏名または紹介機関を教えてください。（山藤の研修や講義を受けたことのある方、カフェでちらしを見た方はその旨をご記入ください。）
Your answer
個人でのご利用の場合：利用内容のご希望
ご自身についての相談（トラウマ、ネガティブに考えてしまう、性格についてなど）
家族や友人についての相談
仕事、職場での対人援助についての相談
恋愛、パートナーとの関係についての相談
適切な心療内科や精神科への紹介、紹介状の希望
Other:
Clear selection
個人カウンセリングをご希望の場合は、精神科・心療内科のご利用の有無をお知らせください。
*
精神科・心療内科通院中（当機関での個人カウンセリングはご利用いただけません。主治医の許可、紹介状がある場合、主治医との相談のもと個々のケースに応じてお受けいたします。）
過去に精神科・心療内科に通院したことがある（個人カウンセリングよりも専門科での医学的な治療と医療機関でのカウンセリングをご優先ください）。
これまで一度も精神科・心療内科には通院していない。カウンセリングも受けたことがない。
過去にカウンセリングを受けたことがある。
Other:
相談したいこと、ご希望の研修内容などを差し支えのない範囲で、なるべく詳しくご記入ください。（ご紹介の場合は、ご紹介者のお名前や機関をお知らせください。）
*
Your answer
カウンセリングルームのご利用にあたって、当機関は、職場及び個人のメンタルヘルスに関する知識とスキルの向上及びセルフ・コンパッション（自己への温かい思いやり）の向上を目指すものであり、
医療に代わるものではないこと（疾患の医学的な治療を行うものではないこと、自傷・他害の恐れが強い場合は利用できないこと、自殺リスクを完全にコントロールするものではないこと）
をご理解いただけるでしょうか？
*
理解しました。
理解できません。
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