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今泉須賀川医院
下記を入力し送信して下さい。
見辛さがある等、検査が必要になる場合は予約になりますので確認後当院からお電話させて頂きます。
※尚、お急ぎや当日受診希望の場合はお電話にて問い合わせをお願いします。(繋がりやすい時間帯：月火木金12時〜13時30分)
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例)今泉 花子 いまいずみ はなこ
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生年月日入力がカレンダー表示されてしまう人は下記に入力してください
例)昭和３３年３月３日
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男
女
住所
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携帯電話番号
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繋がりやすい連絡先の入力をお願いします
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症状・受診目的
*
※該当するものをすべて選んでください
充血
メヤニ
腫れ
ものもらい、できものができた
結膜下出血(白目が赤い)
ゴミ、異物が目にはいった
涙が出る
ゴロゴロする
乾き目
かゆみ、花粉症
視力低下
飛蚊症(何か飛んで見える、黒いものが見えるなど)
視野が狭くなった感じがする、欠けて見える部分がある
メガネを作りたい
コンタクトを作りたい
免許更新が通らなかった
職場、町の健診で再検査になった
Other:
Required
症状を詳しくお聞かせください
*
①いつから②どちらの目か③どのように④何をしている時になど詳しく入力して下さい
Your answer
今回の症状に対して市販薬はなにか使いましたか？
*
はい
いいえ
アレルギー、花粉症はありますか？
*
はい、採血して調べたことがある
はい、採血等調べたことは無い
いいえ
※上記質問ではいと答えた方 何のアレルギー(花粉症)かわかる方は下記に入力して下さい
Your answer
来院時の交通手段を選択して下さい
*
車(自分の運転)
送迎
バイク・自転車
歩き
バス・タクシーなど公共の交通機関
Other:
メガネは持っていますか？
*
はい
いいえ
コンタクトレンズの使用歴はありますか？
*
はい
いいえ
※コンタクトレンズの使用歴がある方のみ
該当するものすべて選択して下さい
ほぼ毎日使っている
月に数回程度
年に数回程度
5年以上使っていない
定期検査を受けている
定期検査は受けていない
コンタクトはネット又はドラッグストア等で買っている
コンタクトは処方された眼科にて購入している
※コンタクトレンズ使用の方のみ 下記項目を入力してください
①コンタクトレンズの種類 ②メーカー名 ③右・左の度数 例)①１day ②アキュビューオアシス ③右―３.２５ 左―２.７５
Your answer
※コンタクトレンズ使用の方のみ 下記項目を入力してください
①最後にコンタクトレンズを使用した日は? ②コンタクトレンズを処方された眼科はどこですか?
Your answer
眼科以外で通院している病院はありますか？
*
はい
いいえ
糖尿病はありますか？
*
はい
いいえ
運転免許はありますか？ある方は免許の種類と次回更新年も入力してください
*
例)普通・大型・中型・原付 次回更新 2025年 と入力して下さい なければ｢なし｣と入力
Your answer
喫煙歴はありますか？
*
例)20〜35歳まで 1日10本 と入力して下さい なければ｢なし｣と入力
Your answer
※女性の方へ 現在妊娠中ですか？
はい
いいえ
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マイナンバーカードはありますか？
*
はい 来院時窓口に提示して下さい
いいえ
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