【来場者用】星屑スキャットTOUR 2021『色、色々』名古屋公演　体調質問票

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★ご入場前に必ず入力をお済ませください★

新型コロナウイルス感染拡大防止の観点から、万一コロナウイルス感染者が発生した場合のご連絡、および所管保健所等の公的機関への調査協力を目的として、来場者全員の氏名や連絡先、体調の情報をご提供頂いております。
ご提供頂きました個人情報に関しましては、社内規則に則り厳重に管理し、一定期間が経過した後に責任をもって廃棄致します。
個人情報管理責任者：主催者

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名前 *

座席番号　 *

※お持ちのチケット列／番号をご記入ください

連絡先（電話番号） *

日中など連絡の取りやすい電話番号を記入してください。回答を入力

【質問１】体調に異常はありますか？ *

はい

いいえ

【質問２】質問１で「はい」と回答した方は、該当するものにチェックをしてください。

発熱

咳

倦怠感

胃腸の不調

息切れ

喉の痛み

頭痛

関節痛/四肢痛

味覚/聴覚障害

その他:

【質問３】過去14日以内に海外（政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等）に渡航しましたか？ *

はい

いいえ

【質問３-②】質問３で「はい」と回答した方は、国名を記載してください。

【質問４】新型コロナウイルス感染症の感染者と接触した可能性はありますか？ *

はい

いいえ

【質問５】保健所、検疫所、政府機関、医療機関から新型コロナウイルス感染症に罹患している可能性がある、または自宅待機要請の連絡が来ましたか？ *

はい

いいえ

下記の内容をご確認の上、すべての項目に同意いただき、チェックをしてから送信をお願い致します。 *

入場時、検温を実施いたします。その際、37.5℃以上の発熱を検知した方はご入場いただけませんので、あらかじめご了承ください。

新型コロナウイルス接触確認アプリ(COCOA)を、事前にダウンロードをお願いします。

虚偽の申告等が発覚した場合、必要に応じて法的措置の対象となる場合がありますのでご注意ください。

感染防止のための措置や指示に従えない方、感染防止を意識した行動にご協力いただけない方、安全確保の妨げになると判断した方はご入場をお断りいたします。また、公演途中にこのような行為が発覚した場合は途中退場いただきます。

ご記入いただいた個人情報は、感染症予防のために使用し、主催者の管理のもと、保健所その他の関連機関に提供する場合があり、また保健所その他の関連機関から連絡が入ることがあります。

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