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2泊3日受験合宿 2019/8/8~8/10
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志望校について
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第一志望から第三志望までご記入ください。まだ未定の場合は、どのような学校を検討しているか具体的にご記入ください。
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健康状態についてお尋ねします
平熱は何度ですか？
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バス酔いはしやすいですか？
*
はい
いいえ
バス酔いしやすい方にお尋ねします。酔い止めは持参されますか？
はい
いいえ
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既往症についてお尋ねします。
既往症がある方は症名を記入してください。
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症状
顕著な状況をまとめてご記入ください。
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常備薬について
服用中の薬がありますか。
*
はい
いいえ
薬品名
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服用の回数・方法等
Your answer
服用方法等について注意点があれば記入してください。
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食事について
食べ物アレルギーがありますか。
*
ある
ない
有る場合は、どのようなアレルギーですか。具体的にお書きください。
「卵がアレルギーだけど、加熱すれば少量ならOK」、「乳製品がアレルギーだけど同じ製造ラインについては大丈夫」、「誤って摂取してしまった場合の対処について(エピペン持参等)」 など、アレルギーのある方は詳しくご記入ください。
Your answer
その他、伝えておくべきことがありましたらお書きください。
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レッスンについて
苦手な種目、より強化したい種目はありますか？
特に集中して練習したい内容など、具体的にご記入ください。
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確認事項
お子さまが現地で病気やけがで病院にかかった場合は、当日の実費払いとなります。
病院によっては、保険を利用しての清算が可能となる場合がございます。
その際は病院と連絡を取り合って対応していただきますのでご了解ください。
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