カウンセリング　申し込みフォーム
この度はお申し込み頂きありがとうございます。
お申し込み後、こちらから確認のメールをお送りします。

銀行振込のみ対応しております。
あいにくクレジットカードでのお支払いは現時点では受付けておりませんが、
難しい場合はご相談ください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前（ニックネーム可） *
ご住所（市町村まで）
ご希望日時（日本時間） *
Required
ご希望日をご記入ください。
MM
/
DD
/
YYYY
ご希望のコース *
Required
平野さきのカウンセリングの告知をどちらでご覧になりましたか？ *
Required
その他、事前にお伝えしたいことがあればご記入ください。
利用規約
（下記利用規約をご確認ください）
 *
  • 精神科や心療内科に通院・投薬治療をされている場合、カウンセリングを受けることによって症状が不安定になるケースがあります。そのため原則としてご利用を遠慮頂いております。ご了承ください。
  • 現在は、19歳以上の方に限らせていただきます。
  • クライアントのプライバシー（セッションの内容や個人情報）は第三者に開示されることがないよう、厳重に守りますのでご安心ください。ただし、ご本人または第三者に自虐、他虐などの危害の恐れがあると判断した場合、本人に確認の上、必要関係者に開示する場合があります。ご了承ください。
  • キャンセル料の発生
　　１週間〜72時間前までにキャンセルした場合　　　30％
　　72時間以降、24時間前までにキャンセルした場合　50％
　　24時間前以降にキャンセルした場合　　　　　　　100％
Required
特定商取引法に関する表示

【事業者】平野さき

【所在地】米国

【電話番号】省略

※詳細は商品を購入されたお客様からの要請があれば、入金確認後速やかにEメールでご案内。

【メールアドレス】5saki22the@gmail.com

【販売ページURL】https://note.com/spring72/n/nd09394e17aab 

【商品価格】販売ページに記載

【販売方法】販売ページの申込みフォームよりお申込みください

【お支払方法】銀行振込

・ご予約いただきました後、確認メールにて振込先の口座をお知らせいたします。

・お振込み手数料につきましては、お客様負担にてお願い致します。

【お支払期限】前払い。

お申し込み確認メール到着後、3日以内にお支払いをお願いいたします。

【商品代金以外の必要料金】

銀行振込の場合は振込手数料

ご自身の通信料(オンラインサービスのため)

【商品引き渡し期間】ご入金確認後、ご予約日時にて。

【返品・交換について】

商品の特性上、お受付致しかねます。

【お問合せ】

 お問い合わせフォーム

 

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms