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医療被ばく相談申込書 オンライン版
中京病院 医療被ばく相談の申込書です。
以下の確認・同意事項のチェック、必要事項の記入をお願いします。
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* Indicates required question
◆ 確認・同意事項
医療被ばく相談のご利用にあたり、以下の事項に
すべてチェックを記入してください。
確認・同意事項
*
ご相談内容により、確認と検討を行うためのお時間をいただく場合があります。
ご相談者の個人情報および守秘義務については、担当者が厳守いたします。
ご相談内容は個人が特定されないように加工し、病院職員間で情報共有する場合があります。
病状説明および診断に関するご質問にはお答えできません。
放射線検査に関するご質問は、他で対応させていただきます。
ご相談は、祝日と年末年始を除く月曜日から金曜日の13時から16時の間で予約制とさせていただきます。
Required
◆
申込必要事項
医療被ばく相談のご利用にあたり、以下の事項をすべて記入してください。
氏名
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性別（生物学的性別）
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男性
女性
年齢
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Your answer
連絡先（Eメールアドレス）
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Your answer
中京病院の受診歴の有無
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有り
無し
中京病院に受診歴がある場合、病院診察券番号
Your answer
お悩み、ご相談内容
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申し込みに関する必要事項は以上です。送信ボタンを押して申し込みを完了してください。
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