2024年度　第1回・移送サービス運転協力者講習会　追加申込フォーム 　締め切り4月25日
認定NPO法人じゃんけんぽんが開催する移送サービス運転者講習の受講申込フォームです。受講を希望される方は、下記に必要事項を選択または入力し送信をクリックしてください。お申込みの前に、じゃんけんぽんホームページにある開催要項をお読みください。受付は先着順とさせていただきますので、お早めに必要書類の郵送とお振込みをお願いいたします。

【お申込み時の注意事項について】
※１．同一の法人または同一の事業所より複数名をお申込みの場合は、本フォームより１名ずつ入力頂きお申込みください。受講料のお振込みは合算で振り込んでいただいて構いません。
※２．携帯電話会社のメールアドレスは「@gmail.com」のドメイン受信設定をお願いします。
※３．入力いただいた情報は本研修に関する事項以外に使用いたしません。
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Email *
法人名 *
受講希望される方の法人名を入力してください。
事業所名 *
受講希望される方の事業所名を入力してください。
法人担当者氏名 *
入金確認や事務手続き等の連絡をさせていただきますので、法人担当者の氏名を入力してください。
事業所　住所 *
連絡先住所を入力してください。(こちらの住所に決定通知やテキストをお送りいたします)
連絡先住所の郵便番号(例　370-3512)
テキスト郵送先が事業所でない場合はこちらへ住所と宛名を記入ください　(例)  高崎市〇〇町〇番地　群馬 太郎
連絡先電話番号 *
連絡先電話番号を入力してください。（半角、ハイフンなしで入力してください　例0271234567）
講義(オンライン)の受講時に連絡が付く電話番号 *
講義中にご本人の姿が確認できない場合にお電話します。（半角、ハイフンなしで入力してください　　　　　例0271234567）
受講者氏名 *
受講される方の氏名を入力してください。　（例）群馬　太郎
受講者氏名（カナ） *
受講される方の氏名（カナ）を入力してください。　（例）グンマ　タロウ
受講者の生年月日 *
受講される方の生年月日を入力してください。　（例）平成1年4月1日
申込区分 *
申込区分を下記より選択してください。
福祉有償運送等の届け出 *
福祉有償運送等の届け出の種類を下記より選択してください。
講義（オンライン）の受講人数について *
講義（オンライン）の受講時の状況について下記より選択して下さい。なお、講義時はPCおよびタブレット端末を推奨します。
講義（オンライン）の複数人受講の方への質問です
１台で複数人参加の場合は、一緒に受講する方全員の名前を入力してください。
尚、お申込みは必ず一人ずつフォームより入力してください。
実技日程の第一希望日 *
6月17日のみの募集となります。
取得資格 *
受講される方の取得資格を下記より選択して下さい。（複数選択可）
Required
運転歴 *
受講される方の運転歴を下記に入力して下さい。（例　１０年）
移送サービス運転歴
受講される方の移送サービス運転としての経歴がありましたら、年数を下記に入力して下さい。（例　2年）
普段活動で使用している車種 *
普段活動で使用している車種名を入力して下さい。（例　スズキ　ワゴンR）
普段活動で使用している車両 *
普段活動で使用している車両を下記より選択して下さい。（複数選択可）
Required
Zoomテスト接続の希望について *
テスト接続希望日を下記より選択して下さい。※講義はZoomを使用してオンラインで開催します。受講される方には事前にテスト接続に参加して頂きます。
その他、連絡事項について
その他、連絡事項等がございましたら下記に入力して下さい。
移送サービス運転協力者講習会の注意点について下記項目をご確認の上チェックをお願い致します。 *
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