Formulir Pendaftran Program KIP Kuliah STT-Payakumbuh

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Program Kartu indonesia Pintar Kuliah Belmawa Dikti (Program Studi Teknik Sipil)

I. Data Diri

NAMA LENGKAP *

JENIS KELAMIN *

AGAMA *

ISLAM

PROTESTAN

KATOLIK

HINDU

BUDHA

KONGHUCU

KAB/KOTA/LAHIR *

TANGGAL LAHIR *

YYYY

ALAMAT *

KODE POS *

NIK(Nomor induk Kependudukan)

HP/WA *

II. KELUARGA

NAMA AYAH / WALI *

NIK Kepala Keluarga

NO Kartu Keluarga

PEKERJAAN AYAH /WALI *

1. PNS

2. PEG.SWASTA

3. WIRASWASTA

4.TNI / POLRI

5. PETANI

6. NELAYAN

7. LAINYA

BEKERJA SEBAGAI *

NAMA IBU *

PEKERJAAN IBU *

1. PNS

2. PEG.SWASTA

3. WIRASWASTA

4.TNI/POLRI

5. PETANI

6.NELAYAN

7. LAINYA

BEKERJA SEBAGAI *

JUMLAH TANGGUNGAN *

HP ORANG TUA *

STATUS ORANG TUA

AYAH *

1. KANDUNG

2. TIRI

3. ANGKAT

4.LAINYA

IBU *

1. KANDUNG

2. TIRI

3. ANGKAT

4. LAINYA

PENDIDIKAN ORANG TUA

AYAH *

1. TIDAK SEKOLAH

2. SDMI

3. SMP/MTS

4. SMA/MA

5. D1

6. D2/D3

7.S1/D4

IBU *

1. TIDAK SEKOLAH

2. SD/MI

3. SMP/MTS

4. SMA/MA

5. D1

6. D2/D3

7. SI/D4

Other:

ORANG TUA KANDUNG AYAH DAN IBU (MASIH HIDUP / SUDAH WAFAT) *

III. RUMAH TINGGAL KELUARGA

KEPEMILIKAN *

1. SENDIRI

2. SEWA TAHUNAN

3. SEWA BULANAN

4.MENUMPANG

5. TIDAK MEMILIKI

TAHUN PEROLEH

SUMBER LISTRIK

1. PLN

2. GENSET/MANDIRI

3. TENAGA SURYA

4 PLN & GENSET

5.TIDAK ADA

Clear selection

LUAS TANAH *

1.>200

2. 100 - 200

3. 50 - 99

4. <25 - 50

5. <25

LUAS BANGUNAN

1. > 200

2.100 - 200

3. 50 - 99

4. <25 - 50

5. <25

Clear selection

MANDI CUCI KAKUS *

1. KEPEMILIKAN SENDIRI DI DALAM

2. KEPEMILIKAN SENDIRI DI LUAR

3. BERBAGAI PAKAI

SUMBER AIR *

1. KEMASAN

2. SUMUR,SUNGAI / MATA AIR/GUNUNG

JARAK DARI PUSAT KOTA (KM) *

JUMLAH ORANG TINGGAL *

IV. EKONOMI KELUARGA

PENGHASILAN KELUARGA *

PENGHASILAN IBU

V. PENDIDIKAN

KODE SEKOLAH

JENIS PENDUKUNG YANG SAH

NO iD

NO KARTU

NO KARTU.

NO SURAT DAN TANGGAL SURAT

KIP

KKS

PKH

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO ID / NO SURAT

NAMA SEKOLAH ASAL

NO INDUK

TAHUN LULUS

JURUSAN

URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH

SEMESTER 4 Rengking

Jumlah Nilai Semester 4 (pengetahuan) *

Jumlah Mata Pelajaran *

SEMESTER 5 Rengking

Jumlah Nilai Semester 5 (pengetahuan) *

Jumlah Mata Pelajaran *

SEMESTER 6 Rengking

Jumlah Nilai Semestr6 (pengetahuan) *

Jumlah Mata Pelajaran *

PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK

VII. RENCANA HIDUP DILOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DI TERIMA

RENCANA TEMPAT TINGGAL

1. BERSAMA KELUARGA / KENALAN

2. KOS / SEWA

3. PESANTREN

4. BELUM ADA

Other:

Clear selection

ADA DUKUNGAN KELUARGA

1. ADA

2. TIDAK

Clear selection

TRANSPORT DARI DAERAH ASAL

Kolom 1

Kolom 2

Kolom 3

PESAWAT

KAPAL LAUT

KENDARAAN DARAT

TRANSPORTASI SEHARI-HARI

1. SEPEDA MOTOR

2. SEPEDA

3. BECAK

4. KENDARAAN UMUM

5. LAINYA

Other:

Clear selection

VIII CATATAN KHUSUS

KONDISI KESEHATAN

Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taa dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus bidikmisi. menjunjung tinggi kehormatan pribadi,keluarga,almamater dan asal sekolah dengan mengisi segala informasi sebenar-benarnya saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberi informasi yang tidak benar ....... silahkan buat akun ke link berikut https://kip-kuliah.kemdikbud.go.id/siswa/pendaftaran/baru

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms