Опросный лист для заключения договора о техническом обслуживании, ремонте внутридомового газового оборудования находящееся в пределах земельного участка
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Адрес объекта ( жилого дома) *
Дата заявления *
MM
/
DD
/
YYYY
ФИО собственника *
Паспорт: серия и номер, кем выдан, дата выдачи *
Адрес регистрации *
Контактный телефон *
Имя и телефон доверенного лица ( муж, жена и т.д.) *
Электронная почта *
Модель газового котла ( например Baxi Slim 1.300 iN), если есть, вписать модель в пункт "Другое" *
Модель газового котла (если имеется второй) вписать модель в пункт "Другое" *
Модель газового (не косвенного) водонагревателя ( например Baxi SAG 3 150 T), если есть, вписать модель в пункт "Другое" *
Газовая плита *
Газовая плита (если имеется вторая) *
Газопровод *
Домовой распределительный пункт ( например ДРП-2 FE 25), если есть, вписать модель в пункт "Другое" *
Captionless Image
Клапан отсекатель и датчик загазованности (сигнализатор утечки газа) , если есть, вписать модель ( например САКЗ СЗ-1-1 ГТ) в пункт "Другое" *
Captionless Image
Газовый счетчик (например Gold Card Infinity G4) *
Другое газовое оборудование
Я подтверждаю, что работы по техническому обслуживанию и ремонту внутридомового газового оборудования выполнялись в порядке, предусмотренным Постановление Правительства РФ от 14.05.2013 N 410 (ред. от 19.03.2020) "О мерах по обеспечению безопасности при использовании и содержании внутридомового и внутриквартирного газового оборудования"
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms