Anamnézis Lap
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Név:
Telefonszám:
Ismert problémák:
*
Kijelentem, hogy a kezelést önszántamból veszem igénybe. A kezelés ideje alatt a terapeutával együttműködöm. Hozzájárulok, hogy személyes adataimat a kezeléshez használják fel csak, harmadik félnek nem adják ki. Elfogadom, hogy ha nem tudok időben megjelenni a megbeszélt időpontra, s annak lemondásáról az időpontot  megelőző napig nem gondoskodom, a kezelés díját akkor is ki kell fizetnem. A bérletek felhasználhatósági ideje a jelzett időpont után már nem használható fel , s pénzvisszafizetést se von maga után.
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy