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令和5年1月18日(水)18:00~19:00「在宅医療従事者安全セミナー」申込フォーム
埼玉県研修の申込フォームです。
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①研修参加方法
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チェックボックスにレ点を入れてください。
※ZOOMによるライブ配信は、申込を締め切りました。
多くの方よりお申込み頂き、誠にありがとうございました。
アーカイブ配信 (配信期間:令和5年1月25日~令和5年2月28日)
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②所属・勤務先名
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③職種
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医師
歯科医師
薬剤師
栄養士
看護師
事務職
その他
③-1その他の職種
③でその他をご選択いただいた方は、こちらにご記入ください
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④氏名/漢字フルネーム
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⑤メールアドレス
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※セミナーのzoomURLやアーカイブ配信用のURL等をメールでお送りする為、お間違いのないようにご入力ください。
Your answer
⑥電話番号
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※
日中に連絡がつく電話番号をご入力ください。
メールが届かなかった場合などにご連絡することがあります。
(例)〇〇〇-×××-●●●●
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⑦自由記述
患者やそのご家族等との対応でお困りのことや聞きたいことがあれば、ご自由にご記入ください。
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ありがとうございました。当日のご参加、心よりお待ちしております。
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