SKRINING PPOK

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

SKRINING PPOK

UPTD PUSKESMAS RANGA-RANGA

KLASTER LAYANAN
*

Klaster 2

Klaster 3

PKD / Pustu

Posyandu

NAMA *

TANGGAL LAHIR

YYYY

USIAALAM TAHUN *

40 - 49 Tahun

50 - 59 Tahun

>= 60 Tahun

JENIS KELAMIN *

Laki-laki

Perempuan

ALAMAT *

DESA PAMULUKANG

KELURAHAN SINYONYOI SELATAN

LINGKUNGAN / DUSUN *

APAKAH ANDA MEROKOK?

Hitung bungkus rokok per Tahun (oleh petugas) = Lama merokok (dalam tahun) x Jumlah batang rokok per hari / 20.

Contoh :

Lama merokok = 20 tahun
Jumlah merokok/hari = 15 batang
Pack years = 20 x 15 = 300/20 = 15 bungkus tahun, maka pilih Merokok < 20 Bungkus per Tahun*

Tidak Merokok

Merokok < 20 Bungkus per Tahun

Merokok 20 - 30 Bungkus per Tahun

Merokok > 30 Bungkus per Tahun

Apakah Anda pernah merasa napas pendek ketika Anda berjalan lebih cepat pada jalan yang datar atau pada jalan yang sedikit menanjak? *

Tidak

Apakah Anda biasanya mempunyai dahak yang berasal dari paru atau kesulitan mengeluarkan dahak saat Anda sedang tidak menderita flu? *

Tidak

Apakah Anda biasanya batuk saat Anda sedang tidak menderita flu? *

Tidak

Apakah Dokter atau tenaga kesehatan lainnya pernah meminta Anda untuk melakukan pemeriksaan fungsi paru dengan alat spirometri atau peakflow meter (meniup ke dalam suatu alat)? *

Tidak

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms