แบบฟอร์มข้อมูลเพื่อบริหารจัดการวัคซีนโควิด-19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

เรียน ผู้รับบริการรพ.วิชัยยุทธ ทุกท่าน
เนื่องด้วยรพ.วิชัยยุทธตกลงให้ความร่วมมือเป็นสถานพยาบาลที่จะให้บริการวัคซีน COVID-19 แก่ประชาชน (เฉพาะผู้ป่วยรพ.วิชัยยุทธ) ซึ่งแบ่งการบริหารวัคซีนเป็นกลุ่มต่างๆ จึงมีความจำเป็นต้องรวบรวมข้อมูลให้ครบถ้วน ในกลุ่มผู้ป่วยที่ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ หรือไม่เป็นปัจจุบัน

โดยขอให้ท่านกรุณาตอบข้อมูลให้ครบถ้วนโดยด่วน เพื่อทางรพ.จะรวบรวมเป็นฐานข้อมูลที่ถูกต้องส่งให้กระทรวงสาธารณสุขดำเนินการในเรื่องที่เกี่ยวข้องต่อไป
ขอขอบคุณสำหรับความร่วมมืออันดีมา ณ ที่นี้

1. ท่านจัดอยู่ในหมวดหมู่ใด

ถ้าคุณสมบัติของท่านเข้าข่ายมากกว่า 1 ข้อ กรุณาคลิกเลือกเพียงข้อเดียวโดยเลือกข้อที่อยู่ด้านบน *

บุคลากรทางการแพทย์

ผู้มีอายุ 60 ปีขึ้นไป

บุคคลที่มีโรคประจำตัว ได้แก่ โรคทางเดินหายใจเรื้อรัง โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคไต เรื้อรังที่อยู่ระยะ 5 ขึ้นไป โรคหลอดเลือดสมอง โรคมะเร็งทุกชนิด โรคเบาหวาน และโรคอ้วน

เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมโรคโควิด 19 ที่มีโอกาสสัมผัสผู้ป่วย

ประชาชนทั่วไปที่มีอายุ18 ปีขึ้นไป

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms