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緊急避妊薬調剤研修Web申込【締切5/12（日）】
今回のフォームで自動返信メールはございません。
何卒よろしくお願いいたします。
※入金案内は二次募集締切日（5月12日）以降にご入力いただいたメールアドレスへ送付いたします。
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例：群馬 太郎
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会員区分
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群馬県薬剤師会 A会員（4,000円）
群馬県薬剤師会 B会員（4,000円）
群馬県薬剤師会 A会員薬局に勤務する非会員薬剤師（8,000円）
非会員（8,000円）
薬剤師免許番号
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※半角数字で入力してください。
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会員番号（7桁）
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※本会会報の宛名ラベルに記載があります
※非会員の方は「無し」とご記入ください
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勤務先薬局名
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※正式名称で入力してください（○○店等の記載も含む）
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郵便番号
*
例：371-0013
※半角ハイフン（-）有りで入力してください
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薬局所在地
*
例：群馬県前橋市西片貝町5-18-36
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勤務先電話番号
*
例：027-243-6650
※半角ハイフン（-）有りで入力してください
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勤務先FAX番号
*
例：027-243-6650
※半角ハイフン（-）有りで入力してください
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開局時間
*
例：月～金8：00～17：00 土8：00～13：00
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時間外対応の有無
*
有
無
時間外対応が可能な番号
*
例：080-8011-7848
※半角ハイフン（-）有りで入力してください
※無い場合は「無し」とご入力ください。
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備考
その他登録についてのご質問があれば記載してください。
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