CANDIDATURA PER CORSO ANTIFUMO LILT LEGA ITALIANA PER LA LOTTA CONTRO I TUMORI ASSOCIAZIONE PROVINCIALE DI LIVORNO
La LILT di Livorno dopo 15 anni di sospensione riprende il percorso dei corsi contro il fumo aperti a uomini e donne anche di minore età.
I posti disponibili sono 15 ed il percorso sarò di circa 10 sedute da 1 ora e mezza ciascuno che si svolgeranno presso la sede LILT di Via De Sanctis a Livorno in orario 18/20 (1 o 2 volte la settimana) e tenuto da un esperto Psicologo.
La partecipazione è gratuita previo versamento di una caparra di € 50 che sarà restituita a fine corso completando almeno l'80% degli incontri.
Per i minori occorre l'autorizzazione dei genitori.  I candidati saranno contattati successivamente per un incontro di selezione.
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