JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Form Skrinning PTM Vaksinasi
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama
*
Your answer
Tempat dan Tanggal lahir ?
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki - laki
Perempuan
No Nik KTP
*
Your answer
Nomor telepon
Your answer
Alamat Sesuai KTP
*
Your answer
Kelurahan ?
*
Your answer
Kecamatan ?
Your answer
Pendidikan Terakhir ?
*
Tidak Sekolah
SD / SLTP
SLTA
Diploma
Sarjana
Pascasarjana
Pekerjaan ?
*
Your answer
Alamat dan Nama Tempat Bekerja ?
*
Your answer
Status Perkawinan ?
*
Kawin
Belum Kawin
Janda / Duda
Golongan Darah ?
Your answer
Riwayat Penyakit Pada Keluarga ?
*
Tidak Ada
Diabetes
Hipertensi
Asma
Jantung
Stroke
Kanker
Kolesterol
Required
Riwayat Penyakit Pada Diri Sendiri ?
*
Tidak Ada
Diabetes
Hipertensi
Asma
Jantung
Stroke
Kanker
Kolesterol
Required
Apakah Anda Terpapar Asap Rokok
*
Ya
Tidak
Apakah dalam 1 minggu ada aktivitas fisik atau olahraga lbih kurang 150 menit ?
*
Ya
Tidak
Mengkonsumsi sayur dan buah dalam 1 hari 5x ?
*
Ya
Tidak
Mengkonsumsi Gula / Makanan Manis > 4 sendok makan dalam 1 hari ?
*
Ya
Tidak
Mengkonsumsi Garam > 1 sendok teh dalam 1 hari ?
*
Ya
Tidak
Mengkonsumsi Makanan Berlemak > 5 sendok makan dalam 1 hari ?
*
Ya
Tidak
Mengkonsumsi Alkohol ?
*
Ya
Tidak
Berat Badan ?
Your answer
Tinggi Badan ?
Your answer
Lingkar Perut ?
Your answer
Tekanan Darah
Your answer
Pemeriksaan Gula Darah
Your answer
Apakah anda memakai Kaca mata ?
Ya
Tidak
Clear selection
Riwayat Operasi Mata ?
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
