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Coffee stand No name×対話カフェ申し込みフォーム
このフォームは、Coffee stand No name×対話カフェの申し込みフォームです。
このプログラムでは、普段とは違い対話を大切にした時間を楽しみたい方のための特別なプログラムです。
参加される方は、下記項目をご入力し、お申し込みください。
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2月24日(木)18:00~19:00
2月24日(木)19:00~20:00
3月3日(木)18:00~19:00
3月3日(木)19:00~20:00
3月10日(木)18:00~19:00（残1）
3月10日(木)19:00~20:00
Required
新型コロナウイルス感染症対策のため、以下の内容ご確認いただき、チェックをお願いします。
*
当日、37.5℃以上の発熱・喉の痛み・悪寒・倦怠感・咳・下痢・味覚障害・嗅覚障害等の症状がある方はご参加をお控えください。
新型コロナウイルス感染症の陽性と判明した方との濃厚接触がある方、また、同居家族や身近な知人の感染が疑われる方過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国・地域等への渡航及び当該国・地域の在住者との濃厚接触がある方、緊急事態宣言発令地域に14日以内に行かれた方はご参加をお控えください。
当日はマスクを着用し、ソーシャルディスタンスを守ってご参加ください。
スタッフの検温、各店舗の手指消毒など、ご協力ください。
当日集合場所にて、氏名・ご住所等を記録させていただきます。ご協力ください。
Required
当日山本さんと何か相談したい、話を聞きたいといったことが決まっている方は自由にご記入下さい。
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