แบบฟอร์มนี้เป็นการสำรวจความต้องการการสนับสนุนอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล
เพื่อทางสภาเทคนิคการแพทย์จะพิจารณาแจกจ่ายตามความเหมาะสมเมื่อมีผู้บริจาค จัดทำโดยคณะทำงานปฏิบัติการฉุกเฉินและอุบัติภัยเทคนิคการแพทย์ สภาเทคนิคการแพทย์