JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Form Registrasi
Rapat Kerja Nasional (Rakernas) XVII Asosiasi Pemerintah Kota Seluruh Indonesia (APEKSI) Tahun 2024 diselenggarakan pada
1-6 Juni 2024
di Balikpapan.
Info lengkap dalam microsite
https://apeksi.id/rakernas2024
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Kota
*
Isi hanya nama kota, misal: BALIKPAPAN
Your answer
Nama lengkap Walikota
*
Nama lengkap beserta gelar, apabila Walikota diwakilkan mohon tambahkan dengan tulisan "(mewakili)"
Your answer
Nama lengkap Istri/Suami Walikota
*
Nama lengkap beserta gelar
, apabila Istri/Suami Walikota diwakilkan mohon tambahkan dengan tulisan "(mewakili)"
Your answer
Nomor Polisi
*
Nomor Polisi kendaraan daerah masing-masing, misal: KT 1 A
Your answer
Info Kedatangan
*
Informasi nama penerbangan, keberangkatan dan waktu tiba, misal GARUDA, Jakarta, 3 Juni 2024, jam 8.00 WITA. Tulis 'null' apabila belum ada informasi
Your answer
Info Kepulangan
*
Informasi nama penerbangan, tujuan dan waktu keberangkatan, misal GARUDA, Jakarta, 6 Juni 2024, jam 13.00 WITA. Tulis 'null' apabila belum ada informasi
Your answer
Nama lengkap Ajudan/ADC
*
Your answer
Nomor Telpon Ajudan/ADC
*
Nomor yang terhubung dengan Whatsapp untuk memudahkan komunikasi
Your answer
Pendamping & Peserta
Pendamping OPD (seluruh peserta yang hadir di Balikpapan)
*
Isi seluruh peserta, misal:
1. Muhaimin (Sekda)
2. Zulkipli (Asisten 1)
3. ...
dst
Your answer
Peserta Gala Dinner (Pendamping)
*
Peserta: Walikota dan 2 Pendamping. Isi 2 pendamping yang mengikuti Gala Dinner, misal:
1. Muhaimin (Sekda)
2. Zulkipli (Asisten 1)
Your answer
Peserta Pembukaan Rakernas (Pendamping)
*
Peserta: Walikota dan 3 pendamping. Isi 3 pendamping yang mengikuti Pembukaan Rakernas, misal:
1. Muhaimin (Sekda)
2. Zulkipli (Asisten 1)
3. ...
Your answer
Peserta Sarasehan istri Walikota (Pendamping)
*
Peserta: Istri Walikota dan 1 pendamping. Isi 1 pendamping yang mengikuti Sarasehan, misal:
1. Muhaimin (Sekda)
Your answer
Peserta City Tour - Pasar Pringgodani (Pendamping)
*
Peserta: Walikota dan 2 Pendamping. Isi 2 pendamping yang mengikuti City Tour, misal:
1. Muhaimin (Sekda)
2. Zulkipli (Asisten 1)
Your answer
Peserta Cooking Class & Jetski Sport (Pendamping)
*
Peserta: Istri Walikota dan 1 pendamping. Isi 1 pendamping yang mengikuti Cooking Class & Jetski Sport, misal:
1. Muhaimin (Sekda)
Your answer
Peserta Senam Bersama (Pendamping)
*
Peserta: Walikota dan 1 pendamping. Isi 1 pendamping yang mengikuti Senam Bersama, misal:
1. Muhaimin (Sekda)
Your answer
Peserta Penanaman Pohon
*
Peserta: Walikota/yang mewakili. Isi peserta yang mengikuti Penanaman Pohon, misal:
1. Muhaimin (Sekda)
2. Zulkipli (Asisten 1)
3. ...
dst
Your answer
Narahubung
Nama lengkap Narahubung
*
Your answer
Jabatan Narahubung
*
Your answer
Instansi/Unit Kerja Narahubung
*
Your answer
Nomor Telpon Narahubung
*
Nomor yang terhubung dengan Whatsapp untuk memudahkan komunikasi
Your answer
Email Narahubung
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of APEKSI.
Report Abuse
Forms
