JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
福山哲郎後援会 入会登録フォーム
「再創造にっぽん」の決意を胸に、京都で、国会で、毎日全力投球の活動を続けている福山哲郎。その福山哲郎の活動を応援して頂ける方（後援会員）を随時募集しております。
真に安心で、豊かな21世紀の日本を創っていくために、皆様のご支援をどうぞよろしくお願い申し上げます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
申込日
*
MM
/
DD
/
YYYY
福山哲郎後援会 お申込
※５，０００円以外の金額は、すべて個人寄附となります。※後援会費は寄附金控除の書類は発行できません。
後援会に入会します。（後援会費 年間５，０００円）
個人寄附 お申込
※１つの政治団体に対して年間１５０万円まで寄附することが可能です。※外国籍の方から寄附を受けることは法律で禁止されております。※2,000円以下は控除対象外です。
個人寄附をします。
寄附金（税額）控除のための書類が必要です。（必要な場合はチェックを入れてください。）
国籍
*
日本
Other:
お名前
*
Your answer
ふりがな
*
Your answer
郵便番号（例 602-0000）
*
Your answer
ご住所１（都道府県、市区町村、町名、番地）
*
Your answer
ご住所２（マンション名・部屋番号）
Your answer
生年月日（西暦でお願いします）
*
MM
/
DD
/
YYYY
性別（任意）
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
電話番号（固定電話はハイフンありで075-△△△-▢▢▢▢、携帯電話はハイフンなしで090△△△△▢▢▢▢）
*
Your answer
FAX番号（任意）
Your answer
職業・所属団体・勤務先（任意）
※寄附金控除のための書類をご希望の方は必ずご記入ください。（例：会社員・公務員・会社役員・無職など）
Your answer
メッセージ（任意）
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
