あざれあ小鷹野 ご入居初期費用 割引キャンペーン申し込みフォーム
住宅型有料老人ホームあざれあ小鷹野「ご入居初期費用 割引キャンペーン申し込みフォーム」です。あざれあ小鷹野のウェブサイトでキャンペーン概要をご確認のうえお申込みください。
https://www.azalea-care.com/ODA/o_campaign.html
キャンペーン期間: 2020 年 12 月21日(月)~2021年3月31 日(水)
株式会社イシハラ・ケアサービス 【お問い合わせ】:0532-21-5920
あざれあ小鷹野ウェブサイト:https://www.azalea-care.com/ODA/o_index.html
Sign in to Google to save your progress. Learn more
●お申込者情報●
キャンペーンにお申込みされる方の情報をご入力ください。(ご入居予定者とお申込者が別の場合)
お申込者のお名前 *
お申込者ふりがな *
お申込者ご住所 *
この申し込みについてのご連絡先 *
お電話番号またはメールアドレスをご入力ください。当社から確認のご連絡をさしあげます。
お申込者のご年齢
差支えなければお申込者のご年齢をご入力ください
性別
差支えなければお申込者の性別をご入力ください
Clear selection
●ご入居予定者情報●
ご入居予定のご本人の情報をご入力ください
ご入居予定者のお名前 *
ご入居予定者のふりがな *
お申込者との続柄 *
ご入居予定者のご年齢 *
ご入居予定者のご年齢をご入力ください
ご入居予定者の性別 *
ご入居予定者の性別をご入力ください
要介護度 *
認知症の度合い
認知症の有無、度合い、具体的な症状などをご入力ください
入居予定の時期
ご入居予定の時期をご入力ください。おおよそで結構です
症状・医療行為
現在受けている介護や治療のようすなどをご入力ください
※キャンペーン特記事項※
老人ホーム紹介所および介護施設紹介webサイトや雑誌(みんなの介護など)経由でご入居契約に至った場合は対象になりません。過去に前述の紹介媒体を利用してお問い合わせされたことがある方が、改めて当キャンペーンにお申込みになりご入居契約された場合も同様です。悪しからずご了承ください
個人情報のお取り扱いについて *
お預かりした個人情報は当キャンペーンを含む当社が取り扱う情報・サービス等を提供する目的以外には利用いたしません。当社の個人情報保護方針にご了承いただいたうえでお申込みください。個人情報保護方針URL https://www.azalea-care.com/ODA/privacy.html
Required
送信ボタンを押しても画面が変わらない場合は、必須項目に入力もれがないかお確かめください
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy