Covid-19疫苗候補殘劑意願調查

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Covid-19疫苗候補殘劑意願調查

洪宗鄰醫院(04-8967955-122);有填符合資格去電通知,不代表一定有殘劑

接種者姓名 *

出生年月日(務必填寫清楚以利通知)(範例:90.01.01) *

連絡電話 *

預約接種者到醫院路程時間大約多久? *

10分鐘以下

11~20分鐘

21~30分鐘

30~40分鐘

40分鐘以上

預約第幾劑? (請注意目前不接受混打、預約第二劑者應注意間隔時間) *

第一劑

第二劑(AZ間隔10-12週、莫得納1.2.3類孕婦出國需求者間隔1個月,其餘10-12週)

有無指定疫苗?(目前不能混打,第1、2劑應選擇相同疫苗) *

預約第二劑者,應指定與第一劑相同廠牌疫苗

有

無

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