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サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者養成イーラーニング利用申込みフォーム
サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者養成イーラーニング教材利用申込みフォームになります。
基本的に自治体からの申請になります。
下記の必要事項
に、ご記入をいただき申込をお願いいたします。ご記入いただいた連絡先（メール）に、
申し込み書、契約書・仕様書・見積書等を送付いたします。
契約書等到着後、必要事項をご記入後、契約書１通のご返送をお願いします。
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1．申請団体名
*
研修を実施する都道府県名を記入ください。複数県で利用する場合には、主管となる都道府県名を記入して、それ以外の県名はカッコ書きしてください。例 埼玉県（神奈川県、千葉県）
Your answer
２．申請ないしご対応担当者 氏名
*
Your answer
３．実施団体名
*
研修を実施する実際の団体名（契約団体）をご記入ください。自治体が直接実施する場合は、「直営」とご記入ください。
Your answer
４．実施団体の郵便番号
*
郵便番号 例：３５５−０２２１
Your answer
５．実施団体住所
*
Your answer
６
．実施団体連絡先（電話番号ハイフンなしで記入）
*
Your answer
７．実施団体ご担当者 氏名
*
Your answer
８．実施団体連絡先（E mailアドレス）
*
Your answer
９．イーラーニング利用研修内容
ご利用になりたい研修をチェック願います。
*
基礎研修・実践研修
相談支援専門員との共通講義（オプション）
Required
10．イーラーニング実施予定時期
*
概ねの実施予定時期を記載願います。未定の場合は、「未定」と記載願います。また、試用期間の設定を希望する方は、その旨をご記入ください。
例 6月上旬 初任者研修実施 （視聴期間 5月下旬から7月上旬）
Your answer
11．イーラーニング利用者（受講者）予定人数
*
おおよそ ４００名以下
おおよそ４００名以上、８００名以下
おおよそ８００名以上
12．その他 ご質問やご意見がございましたら、ご記入ください。
Your answer
ご記入ありがとうございました。後ほど、担当よりご連絡いたします。
※３〜５日程度お待ちください。１週間ほど経過してもご連絡がない場合は、再度下記メールアドレスまで、ご連絡をください。kawagoe_00@kintoya.net
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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