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Datos Iniciales para Solicitud de Seguro de Vida - Insurance Concept Center, LLC
Favor de proveer los datos específicos para ser sometidos a la aseguradora. Dudas o preguntas con relación a este formulario puede llamarnos al 787-745-3333 o enviarnos un comunicado a las siguientes direcciones de correo electrónico:
seguros@segurosicc.com
&
icc@segurosicc.com
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8. ¿Cuál es su Ocupación y/o Profesión?
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9. ¿Por cuántos años desea su póliza de vida?
10 años
20 años
30 años
Universal
Other:
10. ¿Cuál es monto de la póliza de vida que desea de acuerdo a sus préstamos y proyecciones personales?
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11. Enumere condiciones de salud que padezca o ha padecido al momento de llenar este formulario:
*
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12. ¿Enumere los medicamentos que actualmente conduce y las dosis diarias de cada uno?
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13. ¿Cuántas veces al día consume los medicamentos?
Una vez al dia
Dos veces al dia
Mas de dos veces al dia
Varia
Other:
14. ¿Es fumador?
*
Sí
No
15. ¿Ha sido fumador?
Sí
No
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16. ¿Consume bebidas alcohólicas?
Sí
No
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17. ¿Cuán frecuente consume bebidas alcohólicas?
Diariamente / todos los dias
Semanalmente / 1 o 2 veces a la semana
Socialmente / una o 2 veces al mes
Other:
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18. Comentarios adicionales:
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