แบบคัดกรอง ก่อนเข้าใช้งานอาคาร / สถานที่
คณะสถาปัตยกรรมศาสตร์ สถาบันเทคโนโลยีพระจอมเกล้าเจ้าคุณทหารลาดกระบัง
*กรณีที่บุคลใดแจ้งข้อความอันเป็นเท็จแก่บุคลากรทางการแพทย์หรือเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลของรัฐและเป็นเหตุผลให้ผู้อื่น หรือประชาชนเสียหาย จะมีความผิดตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 137 ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกิน 6 เดือน หรือปรับไม่เกิน 10,000 บาท หรือทั้งจำทั้งปรับ
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนตัว
ชื่อ - นามสกุล *
อีเมล์
เบอร์โทร *
สถานะผู้ขอเข้าใช้งาน *
ในการณีที่เป็น นักศึกษา อาจารย์ เจ้าหน้าที่ กรุณาระบุสังกัด
Clear selection
ส่วนที่ 2 ข้อมูลการเข้าใชงานพื้นที่
พื้นที่ที่ขออนุญาตเข้าใช้งาน *
โปรดระบุเหตุผลในการเข้าใช้งาน *
วันที่ที่เข้าใช้งาน *
MM
/
DD
/
YYYY
เวลาเข้า *
Time
:
เวลาออก *
Time
:
ส่วนที่ 3 ข้อมูลการคัดกรอง
1. อุณหภูมิร่างกาย (องศาเซลเซียส) *
2. ท่านมีประวัติเหล่านี้หรือไม่ *
มี
ไม่มี
2.1 สัมผัสหรืออยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยโรคโควิค – 19
2.2 ประวัติเดินทางจากต่างประเทศในช่วง 2 สัปดาห์ก่อน หรือพื้นที่เสี่ยงในตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข รวมทั้งสถานที่ที่มีบุคคลมากกว่า 50 คน
2.3 ประวัติที่เกี่ยวข้องหรือมาจากบริเวณที่มีการติดเชื้อเป็นกลุ่มก้อน (Cluster)
2.4 กลับจากพื้นที่เสี่ยง (ตามประกาศของ ศคบ.)
ระบุประเทศ กรณีที่มีประวัติเดินทางจากต่างประเทศในช่วง 2 สัปดาห์ก่อน
3. ท่านมีอาการเหล่านี้หรือไม่ *
มี
ไม่มี
3.1 มีไข้
3.2 ไอ
3.3 มีน้ำมูก
3.4 เจ็บคอ
3.5 หายใจลำบาก
3.6 จมูกไม่ได้กลิ่นหรือได้กลิ่นลดลง
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of King Mongkut's Institute of Technology Ladkrabang (KMITL). Report Abuse
Google Forms