2023年度バルサアカデミー福岡ジュニアユース（新U13）セレクション参加者申込フォーム
2022年4月より設立した、九州初バルサアカデミー福岡ジュニアユース（U13）の2期生（現6年生）向けにセレクション会を開催いたします。現中学校1年生も若干数名募集しております。

【1次セレクション日程】
◆日程①2022年9月25日(日)
　日程②2022年10月2日(日）
   ※いずれかの日程を受けてください。
会場：アメージングスポーツパーク福岡伊都(福岡県福岡市西区千里95)

◆時間
19:00〜20:30（受付18:30～）※両日

◆対象
現6年生／中学1年生

◆参加費
3,300円（税込）
※アカデミー生は無料

◆当日の持ち物
サッカーできる格好、飲み物  
※ボールなどはこちらで準備いたします。

登録チームに所属している方は、必ず現所属チームの了解を得た上でお申し込みください。

※今回ご記入いただいた個人情報は、セレクション以外の目的では使用致しません。

 

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参加選手氏名(漢字) *
参加選手氏名(ローマ字) *
参加希望日程 *
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
在籍小学校 *
EQUIPO(所属チーム・スクール) *
バルサアカデミーに通われている選手は、アカデミー名もご回答ください。
得意とするポジション　第① *
細かくポジションを記入してください。(例)右サイドバック、トップ下　など
得意とするポジション　第②
細かくポジションを記入してください。(例)右サイドバック、トップ下　など
得意とするポジション　第③
細かくポジションを記入してください。(例)右サイドバック、トップ下　など
利き足 *
身長 *
体重 *
父親の身長 *
母親の身長 *
50M走タイム（例7.2秒） *
サッカー経験年数 *
選抜・トレセン・代表歴(※5・6年生時)
アピールポイント *
保護者様氏名 *
郵便番号 *
住所１ *
(例)福岡県大野城市栄町3丁目1-24
住所２
(CLUB春日原2F)
電話番号① *
電話番号②
メールアドレス *
メールアドレス確認 *
バルサアカデミー福岡校ジュニアユースのセレクション会を受講するにあたり、所属チーム代表者の承諾を得ていますか？（所属チームがない方は「承諾を得ている」をチェックしてください） *
他のチームのセレクションを受けていますか？ *
他のチームを受けている方は、差し支えなければ受けているチーム名をご回答ください。
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何かお聞きしたいことなどございましたらご回答ください。
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