CTHF Athlete Personal Information Form / Formulaire de renseignements personnels de l'athlète de la FCHO

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for athlete personal information - coach and CTHF Board use only - kept in confidence - thank you / pour les informations personnelles de l'athlète - à l'usage exclusif de l'entraîneur et du conseil d'administration de la FCHO - confidentiel - merci.

Email *

First Name / Prenom *

Last Name / nom de famille *

Full Name on Passport (must match passport) / nom complet sur le passeport *

Birthdate / date de naissance *

YYYY

Passport Number / numero de passeport *

Please let us know of any allergies, or enter 'none'. / Veuillez nous faire part de vos eventuelles allergies, ou indiquez 'aucune'. *

Please list any dietary restrictions, or enter 'none'. / Veuillez énumérer toute restriction alimentaire ou indiquer "aucune". *

Are you left handed or right handed or both? / Êtes-vous gaucher, droitier ou les deux ? *

Right handed / droiter

Left handed / gaucher

Required

Position (check all that apply) / Poste (cochez toutes les cases qui s'appliquent) *

Goalie / gardienne de but

Left Wing / aile gauche

Right Wing / aile droit

Centre back / demi centre

Left Back / derriere gauche

Right Back / derriere droit

Pivot

Required

Province of Residence *

Quebec

Ontario

Alberta

Saskatchewan

Manitoba

Other:

Required

Please let us know of any medical conditions that the coach should be aware of, or enter 'none'. / Veuillez nous informer de toute condition médicale que l'entraîneur devrait connaître, ou inscrivez "aucune". *

Please list any previous injuries that the coach should be aware of, or enter 'none'. / Veuillez énumérer toutes les blessures antérieures dont l'entraîneur doit avoir connaissance, ou indiquez "aucune". *

Height / taille (cm) *

Weight / poids (kg) *

Please list any medications you take that the coach should be aware of, or enter 'none'. / Veuillez énumérer les médicaments que vous prenez et que l'entraîneur devrait connaître, ou inscrivez " aucun ". *

Covid-19 Vaccination Status - not currently required in Canada but may be for overseas/IHF travel. / Vaccination contre le virus Covid-19 - non exigée actuellement au Canada, mais peut l'être pour les voyages à l'étranger ou en Europe. *

Double-dose Vaccinated / vacciné à double dose

Single Dose Vaccinated / vacinne a single dose

Unvaccinated - medical exemption / Non vacciné - exemption médicale

Unvaccinated / non vaccine

Please provide an emergency contact name and phone number. / Veuillez indiquer le nom et le numéro de téléphone d'une personne à contacter en cas d'urgence. *

Is there anything else related to your health or performance that you would like the coaches to know? / Y a-t-il autre chose concernant votre santé ou vos performances que vous aimeriez faire connaître aux entraîneurs ?

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