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外出自粛期間限定 学童会員申し込みフォーム
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阿佐ヶ谷校
荻窪校
西荻窪校
千歳烏山校
武蔵境校
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お子様の現学年
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1年生
2年生
3年生
4年生
5年生
6年生
保護者氏名
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保護者氏名（フリガナ）
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他のご家族の連絡先を登録する場合には、お名前と合わせてご記載下さい
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基礎疾患がある方と同居をしていますか？
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はい
いいえ
以下の年代の方とお子さまは同居をしていますか？
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60代
70代
80代以上
上記の年代はいない
Required
お子様のアレルギー（お薬、食べ物、動植物等）、食べ物制限、湿疹（アトピー等）、喘息等お持ちですか
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はい
いいえ
アレルギーをお持ちの場合は具体名を記載下さい
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現在治療中のお怪我や病気,服用しているお薬はありますか？
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はい
いいえ
お怪我や病気、服用しているお薬がある場合には具体名を記載下さい
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お子様の発達や日常生活について気になる点、及ぶ当社スタッフが配慮すべきことはございますか？
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質問事項や、その他連絡事項がございましたらご記入下さい
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