Ankieta kwalifikacyjna
Upewnij się, że wpisałaś prawidłowy adres email oraz nr telefonu. Dane te są niezbędne, byśmy mogli umówić się z Tobą w celu wyznaczenia wstępnej konsultacji. 
Email *
Podaj swoje imię i nazwisko.  *
Czy jesteś w związku małżeńskim? Jeśli tak, zaznacz jak długo. Jeśli nie, zaznacz "nie dotyczy" lub wypełnij pole "inne".
 *
Czy jesteś/-cie w związku małżeńskim sakramentalnym czy cywilno-prawnym? Jeśli to pytanie ciebie nie dotyczy, zaznacz odpowiedź "nie dotyczy"
 *
Co obecnie jest największą trudnością w Twoim życiu? Z jakiego powodu rozważasz zapisanie się do grupy terapeutycznej kobiet? *
Jaka jest Twoja motywacja do pracy nad rozwojem osobistym? 

 *
Czy masz dzieci? Jeśli tak, wpisz w jakim wieku *
Jeśli ubiegasz się o dofinansowanie, opisz swoją sytuację finansową wraz z uzasadnieniem. Jeśli nie potrzebujesz dofinansowania wpisz "nie dotyczy".
 *
Program "Równowaga w relacji" jest odpłatny. Podajemy najważniejsze kwoty poniżej. *
Program "Równowaga w relacji" jest odpłatny. Podajemy najważniejsze kwoty i zasady poniżej.
  • konsultacja wstępna kwalifikująca do Programu kosztuje 200 zł
  • jedno spotkanie grupowe kosztuje 150 zł (2 godziny). W zależności od liczby wtorków w danym miesiącu (od 3 do 5), miesięczny koszt Programu wynosi od 650 zł do 950 zł (spotkania grupowe oraz jedna obowiązkowa konsultacja indywidualna)
  • liczebność grupy maksymalnie 12 kobiet. Program rozpocznie się, gdy zbierze się grupa 10 kobiet
  • program trwa od 10.10.2024 do 24.09.2025
  • wszystkie spotkania w miesiącu są obowiązkowe
Czy posiadasz środki, by móc w nim uczestniczyć?  *
Podaj nam numer telefonu, pod którym możemy się skontaktować w razie konieczności
Podaj nam adres email, pod którym możemy się skontaktować w razie konieczności

Zgoda RODO 

Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. f RODO informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe, przekazane nam za pośrednictwem naszej strony internetowej/formularza kontaktowego lub w inny sposób (przekazanie wizytówki, przesłanie poczty elektronicznej, kontakt telefoniczny), są gromadzone, przetwarzane i przechowywane w celu prowadzenia korespondencji z Państwem i w celu, dla którego zostały nam udostępnione.

W ramach informowania o Programie Fundacja planuje wykorzystać w mediach społecznościowych wizerunek uczestnika w ramach wspólnego zdjęcia z Programu.

 *
Dziękujemy za wypełnienie ankiety. Spodziewaj się od nas odpowiedzi w najbliższym czasie.
Jeśli masz pytania, zadzwoń do nas lub napisz. 
Dane kontaktowe:
Telefon: 882 162 661 Małgorzata Nycz
Adres e-mail: kontakt@farmaserca.pl
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms